末期病人說「我想回家」代表什麼？從85歲洗腎病人的在宅善終看臨死覺知

編按：末期長輩反覆說「想回家」、拒絕治療、看見已逝親人，到底該不該帶長輩回家？台北慈濟醫院預立醫療照護諮商醫師常佑康指出，當末期病人反覆譫妄，他表達的這些訊息，也可能是臨終常見的「臨死覺知」。若家人間能早點參與《病人自主權利法》預立醫療照護諮商，討論出共識，能讓最後一段路更接近當事人想要的善終。

「我該不該帶爸爸回家？」

一天晚上，突然接到同學從通訊軟體傳來的求救訊息。同學的爸爸現年85歲，近幾年因腎臟功能退化，每週要洗腎3次。從高中老師退休已久的張爸爸（非真實姓名）一向溫和有禮，但近幾個月來，體力明顯下降，臥床休息時間越來越多；食慾減退，瘦了好幾公斤。在家中開始反覆出現注意力不集中、認錯人、時間及地點混淆的譫妄症狀（請見文末註）；許多急重症也會引發可逆的急性譫妄，需要專業團隊診斷與對症處理，但張爸爸的譫妄症狀似乎不是單純的急性譫妄。

長輩譫妄嚴重、拒絕治療、說想回家，是臨終徵象嗎？

上次住院處理洗腎瘻管狹窄時，曾發生過半夜吵著要離開醫院；更令家人擔心的是，好幾次說看到已經往生的親人，還說他時間快到了，要趕快回家。

出乎眾人意料，原本規律洗腎的張爸爸，4天前不論家人如何勸說，堅持不配合洗腎。無奈之下，同學和家人只好強制張爸爸送醫，以五花大綁（保護性約束）的方式，讓洗腎室護理師得以進行醫療程序。

同學心中意識到，張爸爸可能已經接近生命終點了，請醫院會診安寧團隊醫師。因張爸爸仍處於時好時壞的譫妄狀態，也符合末期病人的診斷，安寧醫師建議轉入安寧病房接受症狀控制，然而其他家人覺得只要想辦法勸張爸爸接受洗腎就沒問題了，家人間無法達成共識。

同學找我的當天晚上，距離被強制洗腎已4天，張爸爸因意識時而清楚時而模糊，在床上發出呻吟聲，手腳不停躁動而被家人送到急診。檢查及抽血發現電解質不平衡與輕微貧血，並因為血壓偏低，急診醫師開立升壓藥物以維持血壓。趁張爸爸意識比較清楚時，同學問張爸爸要不要住院，張爸爸明確表達「想回家，回家就好」。也因此，同學用通訊軟體聯絡我，希望我給他們建議。

什麼是「臨死覺知」？看到往生親人、想回家不一定是胡言亂語

我先提醒同學，由於沒有親自診視病人，我的意見純供參考，仍應以急診醫師的評估為主。

然而，在聽完同學對張爸爸病情與病史的描述後，我告訴同學有很大的可能是張爸爸已經非常接近生命終點了。張爸爸不僅出現不單純的譫妄、拒絕洗腎、快速變瘦、在急診血壓下降，他看到已經往生的親人、說他時間快到了、反覆表達「想回家」等徵象，都符合臨終病人常見的「臨死覺知」。

我提醒同學，當時在急診張爸爸的血壓是靠升壓藥物維持，回家後若血壓下降，很可能就自然離開了。

反覆思考後，同學再度問張爸爸想回家或是在急診等病房，他點頭表示想回家。後來同學跟急診室醫師討論，醫師的看法也跟我類似，判斷張爸爸已經非常接近生命終點。在尊重張爸爸意願跟考量急診醫師的建議後，同學當晚就辦出院帶他回家。

回到家稍事休息之後，張爸爸就入睡了。同學回到台北約12:30，洗完澡準備就寢，就接到家人來電。凌晨1:30，張爸爸就在睡夢中過世了。同學轉述，張爸爸面容安詳，似乎很安心地在自己的家中往生。

人們的身體在接近生命終點，會傳達出一些隱晦不明的訊息，與臨終者的意念、心願、社會與心理狀態、宗教或靈性、文化層面產生互動，以語言或非語言的方式表達出所謂的「臨死覺知」。根據《陪你善終：跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》（三應出版社，367～379頁），「臨死覺知」有以下幾種：

參考資料：《陪你善終：跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》（三應出版社，367～379頁）；常佑康醫師整理。

想要在宅善終如何提前安排？預立醫療決定和家人提早對話

回顧張爸爸的善終歷程，不僅生理上出現生命末期症狀，有機會自己說出「想回家」的意願，也出現數種臨終病人常見的「臨死覺知」，加上醫療人員的警覺，以及部分家人願意支持張爸爸的決定，在多個因素彼此配合之下，幸運地可以在宅善終。

如果張爸爸的狀況在更早階段就被醫療人員辨識出來，建議張爸爸與家人參與《病人自主權利法》預立醫療照護諮商，進行生命末期醫療決策與善終地點（圖一）的討論，相信可以提早達成家人間的共識、減少決策衝突、給予符合個人意願與價值觀的照顧，以及減少家屬來不及四道人生的遺憾。（相關閱讀：留一口氣回家心願如何達成？阿金醫師：別讓病人承受更多痛苦，找一個對病人與家屬都好的解法）

包含照護場所、遺愛捐贈╱後事安排、宗教信仰、其他（比活著更重要的事、愛的話語），可以在「預立醫療照護諮商」後簽署完成，隨著預立醫療決定書一同上傳；希望預做準備的民眾，即使未經諮商，也可以與家人討論這些事項並記錄下來；不論是否簽署病主法，重點在於儘早開始對話。（下載網址）

為何多數人期待在宅善終，最後卻仍在醫院離世？

近數十年來，死亡主要發生在醫院與加護病房，使得民眾已逐漸喪失對於末期或者瀕死狀態的智慧、理解與知識（所謂「死亡識能」），失去了在家中照顧生命末期病人的知識與能力，即使是醫療人員，也無法辨識出關鍵的「臨死覺知」。

根據2015年一項台灣調查研究，希望在家中接受安寧療護及在宅善終的比例達60%，但根據2026年4月新聞報導，末期病人選擇接受居家安寧療護的比例只有20%，其餘8成仍集中在醫院，可見民眾的期待與現實狀況有很大落差。

除了民眾對善終觀念改變、家庭結構改變為小家庭（缺乏照顧者）這些因素之外，目前在宅善終實際執行難度高、在宅醫療的量能問題（缺乏願意出診探視病人的團隊）與錯誤的安寧緩和觀念（包括民眾與醫療人員），會深深影響現實狀況下最後的選擇。實務上，民眾常見因為不想增加單薄家屬的照顧壓力，或考慮到房東的感受，而放棄了在宅善終。（相關閱讀：陳乃菁專欄｜長期臥床家人不插管不氣切，卻懷疑自己的決定！讓長輩善終減少折磨，家人須預做3種準備）

在宅善終需要哪些條件？成大醫院經驗顯示理想可以落實

台南成大醫院安寧緩和醫療共同照護中心自2019年成立以來，每年服務8千人次，2024年在宅善終比率高達83%，2021年更曾獲得國家生技醫療品質獎的銀獎肯定。成大經由系統性組織培訓，院內有15%護理師都歷經安寧照護的訓練，其中居家安寧護理師多達16人，數量全國第一；院方提供津貼，鼓勵跨科別的醫師自主參與居家安寧訪視；利用智慧手環測量心跳數據、智慧床墊監測呼吸頻率外，醫師每天也安排5～10分鐘的視訊醫療與病家互動，並用AI建立模型，預測病人的存活時間，讓家屬可以提前準備，減少臨時變化送急診的機會。

成大的例子證明，只要投入足夠的人力與硬體資源，在目前的醫療環境下，在宅善終的理想可以被落實，並不是遙不可及的天邊彩虹。

幸運的張爸爸在一番波折後，最後得以尊重本人的意願在宅善終。由以上的討論可知，重建民眾與醫療人員的死亡識能（如辨識「臨死覺知」、鑑別與處理生命末期譫妄），鼓勵民眾與家人進行生命末期醫療決策與善終地點的討論，的確刻不容緩，而安寧緩和與在宅醫療的政策規劃與給付制度也需要更多的關注與對話，以支持符合個人意願與民眾需求的善終選擇。

註：什麼是生命末期譫妄？

生命末期譫妄（又稱臨終前躁動）相當常見於生命末期病人的臨終過程。根據《陪你善終：跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》，常見末期病人的譫妄現象如下：

病人個性出現急遽變化，好像變成另一個人，可能做出怪異或脫序的行為，出現過度警覺、躁動不安、害怕、易怒、罵人、甚至攻擊行為；可能語無倫次、喃喃自語；可能睡眠周期異常——白天睡覺，晚上躁動、失眠；喪失定向感——對人、事、時、地分不清楚；對周遭景物可能產生錯覺，看見或聽到一般人看不到的景象、人物或聲音。

醫師需要了解引起生命末期譫妄的可能原因，包括電解質失衡、缺氧、脫水、代謝異常（低血糖、高鈣血症）、感染或敗血症、藥物副作用、藥物或酒精戒斷、便秘、排尿困難、無法控制的疼痛、器官衰竭、腦部病變（腫瘤、腦中風）。

臨床上，分為可逆的生命末期譫妄（如精神藥物、嗎啡類藥物、高鈣血症、脫水等，可以停藥或醫療處置改善）及不可逆的生命末期譫妄（如缺氧性腦病變、器官衰竭、敗血症等）；當症狀控制或藥物鎮靜無效，且排除生理性原因，此時極可能是心因性譫妄，需要有經驗的臨床宗教師或心理師介入處理。