文／張玉蓮 圖／Shutterstock 責任編輯／吳丹華、陳莞欣
編按：70多歲的母親主動脈瓣狹窄，你能接受她猝死的可能？還是希望盡可能幫她延長壽命？心臟外科張玉蓮醫師分享一位患者的故事，幾年不見後回診，從一位開朗笑嘻嘻的女士成了失控的失智患者，這幾年發生了什麼事？
眼前這個失控的患者我想了好久還想不起來她是誰。她就是之前那個每次來看診都笑嘻嘻的老人嗎？
某天，看到幾年前的一個老患者被帶來診間。她已經很久沒來門診了，久到我幾乎認不出她是誰。但看名字和家屬，我還對她有印象，因為她除了有主動脈瓣狹窄的心臟病，她也不知被哪位醫生診斷有憂鬱症。可是每次她來診間，都笑嘻嘻的，一臉天真又無憂無慮的樣子。
當時，我常跟她兒子開玩笑：這是哪門子憂鬱症？那時的她可以和我們對答，我們笑，她也笑了。可如今，她80歲，失智了。
70多歲自費100萬做最新手術 3年後心瓣膜OK人卻失智了
我問她兒子，怎麼這麼久沒來？她兒子支支吾吾地說，之前主動脈瓣鈣化狹窄，血壓高得很高、低得很低……「所以？」我問。
所以，有人建議他們去一家醫院中心做血管內主動脈瓣膜置換手術。而現在，患者已經失智了，不聽安撫，會亂吼亂叫，帶出門有困難。每每帶去醫學中心回診，路途遙遠，候診時間長，場面無法控制，醫師看診的時間又短，所以他們想回到本院就近拿藥。
這手術是2、3年前完成的。這是一種最新的血管內瓣膜置換術，只要在鼠蹊部開一個不到10公分的小傷口，將瓣膜支架的導管放入股動脈，在血管攝影的透視引導下，一路送達主動脈瓣的位置，瓣膜即置換完成。對患者身體的破壞力遠比開胸手術小多了。各家醫院都在爭取做這種手術的設備和資格，我們醫院也不例外。
可是，我好奇的是，之前她70幾歲的時候，不是說不想再挨刀嗎？而且，那時她還有自己的意志，她自己不想再開刀的，所以我們達成不開刀的共識。而且據我所知，患者在未達80歲時，做這種手術要自費100多萬，以她當時的年紀，他們一定是自費完成的。
我問她兒子，她的心臟當時有特別不舒服嗎？有胸悶嗎？我的疑問是，要手術除了要有錢，最基本的還要有症狀，才需要處理。她有嗎？她兒子支支吾吾地，講不清楚。
我可以想像得到，意願一半是出自家屬的孝心，一半是醫師的勸說助攻吧？
這家醫院在醫學會上提出的案例數很多。這家醫學中心我也曾去朝聖過。有次在醫學會上，看著學弟意氣風發地報告著自己成功地經皮導管置放主動脈瓣的案例，讓我們很是羨慕。他說，有位患者成功置換3年了，從患者還未失智，到現在已經失智了，瓣膜還運作得好好的。說時，帶著幾分得意。現在想起來，那該不會就是眼前我這位患者吧！？
接受高齡患者死亡的可能 不開刀也是一種選擇
現在，患者失智了，成日由3個兄弟的家人帶著外傭輪流照顧。
我實在不知道這樣的決定到底是好是壞？就算心臟瓣膜嚴重狹窄，雖然有生命危險，可是患者已經高齡，也沒有不舒服，她最終的命運就是猝死，這個我們每個心臟外科醫師都明白。坦白講，不開刀也可以是一種選擇。畢竟，每個老年人都要選一個方式離開這世界。若讓患者長壽到失智，實在太無奈。
我們人的器官，再怎麼保養，就是活不過100年。整修完這個，整修那個。最不能修的是腦袋。一台車從新開到舊，修到不能修，就換了。一個人的器官用到不能用，就去重新投胎。園子裡的植物，再怎麼呵護，還是有枯掉的一天。人也一樣。有緣，我們下輩子再見。
她的兒女都是很孝順的人。但是就是因為他們太孝順了，所以被傳統孝道觀念束縛了。這種問題應該要早早接觸相關訊息，並且討論，及早建立共識。（相關閱讀：愛一個人，請讓他尊嚴離世！陳秀丹：孝順是讓父母臨終無障礙， 而非求生不得、求死不能）
老患者在位子上驚恐而忸怩不安的問：「這是哪裡！？我們要回家了嗎！？」雖然她兒子像哄孩子一樣耐心地回答：「這裡是醫院，我們就要回家了，再一下下、再一下下！」可是她還是反覆地問個不停，看了實在很心酸。
我覺得她錯過了離開這個世界最好的時機點。一個從以前就認識、傻傻、笑嘻嘻的患者，到現在一到陌生的環境就驚惶不安的老人，我不禁要問：患者接下來的生活品質在哪裡？患者家屬的生活品質在哪裡？患者的長壽到底是我們這些醫師的榮耀還是恥辱？
花會謝，才是美。好好過日子吧！生命結束離開地球時，帶著足夠的回憶就夠了。
張玉蓮醫師的醫學小教室
主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄會造成心壁增厚、心肌供氧不足、心絞痛等症狀，還會進一步造成心衰竭。研究指出，當患者出現心絞痛的症狀，平均壽命剩4年；出現暈倒，平均壽命剩2年，出現心衰竭，平均壽命剩不到1年。
手術矯正是在患者有症狀時才考慮，至於沒有症狀的患者，除了超音波看到瓣膜明顯狹小 (<0.6平方公分 ) 以外，還要伴隨心臟功能下降和主動脈瓣前後壓力過大，才考慮替患者手術。
近年來隨著醫學進步，有所謂「經導管主動脈瓣瓣膜置換術」的崛起，標榜主動脈瓣的更換無須經過開胸，而是經過設計可以自由收放的人工瓣膜，利用導管經由主動脈送達心臟置換。這無疑是高風險患者的福音，但目前因成本高、健保沒有給付，而未普及。
長期照護的終點
我國即將在2025年進入超高齡社會（super-aged society，65歲以上人口占總人口20％以上），使得老年醫療成為我們時刻應該要準備的課題。
有一個很重要的問題是：醫療手段將在何時停止，以免患者進入不自主生活的階段？（例如：失智、仰賴呼吸器、長期臥床的生活）長期照護會讓患者和家屬生活品質下降，這對任何一方都是不公平的。
為醫者要審慎的考慮你的患者需要的是什麼。因為，這就是我們自己的將來，到時候我們希望有怎樣的老年醫療照顧我們呢？（相關閱讀：黃勝堅：我的父親睡夢中含著微笑離開，如何辦到？讓長輩善終應做的幾件事）
（本文摘自張玉蓮著，《心臟外科女醫的機智生活》，原水出版）
