編按：已經表明不急救、不插管，為何卻未必能如願善終？台北慈濟醫院預立醫療照護諮商醫師常佑康，從夏韻芬回顧母親離世的一則貼文談起，指出「限時醫療嘗試」觀念的重要性。在急診室，是否插管往往只在幾分鐘內決定。但醫療難道只有「救到底」與「立刻放手」這2種選項嗎？什麼是限時醫療嘗試？我們該做好哪些準備，才能守護家人的善終？
2025年6月25日，知名主播夏韻芬女士在母親逝世百日當天，在自己的臉書上貼出一篇沉重的貼文。
夏媽媽長期在醫院擔任志工，早已簽署「預立安寧緩和及維生醫療抉擇意願書」，選擇在生命末期時「不急救、不插管」，並註記在健保卡上，家人也都知道與支持夏媽媽的意願。不幸夏媽媽因吸入性肺炎住進加護病房，因尚未進入生命末期狀態（註1），接受了抗生素、氣管內管給氧以及鼻胃管灌食的治療，以維持生命，同時等待抗生素發揮效果。
由於夏媽媽意識清醒，這些管子讓她極度痛苦，常常試圖拔除，甚至拍打自己的鼻子。醫護人員只能將她的雙手綁起來，加上網拍固定。衛教資訊都說這些管子是暫時措施，等抗生素發揮效果與病情穩定後都可以拔掉，恢復進食以及自主呼吸，然而，這些管子一直跟著夏媽媽到生命的盡頭。試問發生了什麼事，阻礙了夏媽媽在生命末期時「不急救、不插管」的心願？
醫療充滿不確定性 第一時間很難說準可不可逆
在回答這個問題前，筆者先說明，醫學是一種「不確定」的科學，有著多種複雜多變的可能性。同樣的疾病發生在條件類似的病人，即使給予相同的治療也常有不同的結果、副作用與預後。
因此在疾病或傷害剛發生的時候，還沒有經過檢查、評估、甚至一段時間的治療，即使經驗豐富的醫師也無法馬上判斷出最後的結局，高齡長者常見的吸入性肺炎就是一個例子。當長者出現肺炎症狀，甚至血氧下降至危急程度，也不代表病情已經進入不可逆階段。
筆者朋友97歲的奶奶，因心臟衰竭早已簽署「預立安寧緩和及維生醫療抉擇意願書」及病人自主權利法（簡稱病主法）的預立醫療決定，連生命末期時照顧的安寧團隊都找好了。
某一天因肺炎突然喘起來送急診，15分鐘後因急性呼吸衰竭惡化、缺氧須要插氣管內管給氧；當時主要照顧的子女一時無法決定治療方向，其他家屬也意見分歧。照顧者與家屬正在猶豫時，急診醫師果斷地說：「現在就要決定要不要插管，血氧太低了！再不插管病人就要死了！」當時筆者建議朋友選擇先插管及抗生素治療7天（限時醫療嘗試，time-limited trial），進加護病房治療後再看治療反應。幸運的是，奶奶在加護病房治療後狀況逐漸穩定，使用的氧氣濃度逐步下調，10天後拔管轉一般病房，再1周後出院。（相關閱讀：何時該進行安寧療護？亞洲首次研究：醫師判斷正確機率只有88%，談善終要趁早）
限時醫療嘗試 在救到底與放手之間做出合理處置
前段提到的「限時醫療嘗試」，正是面對瞬息萬變的臨床情境，「不確定性」的治療策略。筆者搜尋到TIME溝通框架，如下表。
限時醫療嘗試的TIME溝通框架。（圖表來源、翻譯：常佑康）
限時醫療嘗試的要素為誠實、完整、即時地傳達病情預後，評估目前的醫療處置是否可能達成病人治療的目標？在合理的觀察時間之內，依據客觀的評估結果，決定繼續嘗試治療，或是停止嘗試、轉向符合病人價值觀，以提升生活品質為治療的目標？
限時醫療嘗試策略可以免除家屬與醫療團隊「什麼都沒做就放棄病人」的壓力，同時給予有機會恢復的病人治療，並在嘗試不成功、無法達到病人治療的目標、決策點或停損點出現時，提醒家屬與醫療團隊適時轉向提升生活品質與死亡準備。
限時醫療嘗試可視為在「所有治療都不做，視為0」與「所有治療都要做、做到最後，視為1」之間，廣大而多變的可能性，我們可以選擇0.5、0.6、0.9、0.95……，但當決策點或停損點出現，仍然可以轉向符合病人價值觀的治療目標。
善終很難做到？醫病溝通、家人沒共識、利益衝突都會影響
然而，實務上仍然有許多干擾因素，影響著臨床決策歷程，而偏離了病人治療的目標，造成沒有停損點、無止盡嘗試到最後。筆者將這些干擾因素整理為溝通與決策、個人價值/家庭動力、以及利益衝突等3大類（第4類為系統因素），如下表。
影響著臨床決策歷程的干擾因素。（圖片來源、整理及製表：常佑康）
回到夏韻芬女士的臉書貼文，家屬們殷殷期盼病情好轉，在夏媽媽耳邊說；「快點好起來，我們來慶祝母親節！」但在對醫療較有概念的乾弟媳探視夏媽媽後，才告訴夏韻芬女士說；「媽媽要走了，你不知道？」、「夏媽媽的生命跡象很弱，靠機器維生…」夏女士回應；「沒有人告訴我啊！」可見，上述的干擾因素真的發生了。
不論溝通與決策過程中出現哪些干擾，家屬們一直抱著錯誤的期待到病人離開，導致家屬們在承受失去至親的哀慟外，雪上加霜地再加上違背病人善終意願、沒有為病人即時喊停的罪惡感，以及錯失最後四道人生（道愛、道謝、道歉、道別）的機會。
為所愛之人也為自己 練習告別的勇氣
以下引述夏韻芬女士臉書文章：
「（略）……但如果我們的醫療現場仍然不敢誠實地與病家溝通，那麼不論簽不簽病主法，誤會甚至悲劇將一再發生。我在母親今天過世百日，除了思念母親，也陳述我們這一代照顧者最深的痛：『我們不是不愛，而是太愛，才捨不得；但我們也需要被提醒，何時該是放手的時候。』」
最後，夏韻芬女士呼籲；「真正的預立醫療決定，不是一紙文件，而是社會集體學會的一種告別勇氣。希望我們都能為所愛之人，也為自己，練習這樣的成熟與慈悲。」
善終是需要準備的 3個建議
最後，筆者提出3點建議給一般民眾：
1. 和家人溝通想法、簽署文件
健康時與家人溝通價值觀（延長生命vs.生活品質）、生命末期決策、限時醫療嘗試的嘗試時間、停損點╱決策點等，及早簽署「預立安寧緩和及維生醫療抉擇意願書」及病主法的預立醫療決定。（相關閱讀：與你有關的服務｜不想插管延命，現在就要簽！50歲後必知的預立醫療決定是什麼？諮商費用多少？和DNR有什麼差異？）
2. 家屬須主動請醫療團隊說明的細節
與醫療團隊溝通病情時，請醫療團隊具體說明病情與預後，量化醫療選項成功與失敗的機率（如百分之多少），對生活品質的影響；決定萬一嘗試治療失敗時，第二個改善生活品質且尊重病人自主的治療目標；民眾應主動告知病人的價值觀與生命末期決策。
3. 善用 TIME溝通框架與醫療團隊溝通
討論限時醫療嘗試時，參考本文第一張圖表TIME溝通框架，請醫療團隊誠實地傳達預後、醫療處置是否可能達到病人治療的目標、決定可能得到改善，合理的觀察時間、定義評估治療效果的具體措施或方法，當確認決策點或停損點後停止嘗試或轉向生活品質。
註1：依據我國《安寧緩和醫療條例》對「末期病人」定義，須經2位相關專科醫師診斷符合「指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」。然而此定義中的「嚴重傷病、近期內」皆相當主觀，導致許多醫師為避免爭議，在逼近生命終點時數天或數小時才願意診斷符合末期病人，且並未考量病人的生活品質與治療意願，導致許多案例的爭議出現。
