文／畢柳鶯 圖／Shutterstock 責任編輯／吳丹華
編按：如何讓無復原可能的家屬早日解脫？有些人即使已簽署安寧緩和醫療同意書，卻仍遭遇醫師拒絕停止無效醫療的困境。推廣斷食善終／斷食往生觀念的畢柳鶯醫師建議，溝通時強調5大重點較易成功。另外，家有老衰重症者臨終不要送醫，改請醫護到家裡來探視，也能讓臨終家人減少最後一哩路的折騰。
有越來越多急性期重症病人的家屬來詢問我：如何讓無復原可能的家屬早日解脫？
這些病人通常都經過急救，仍住在加護病房或者剛轉入普通病房，或者被要求轉往慢性呼吸照護病房。病人多半無意識、身上插著三管（呼吸管、鼻胃管、導尿管），每天數次的抽痰，身上水腫、甚至有胸水有腹水。家人心知肚明，病人無法有明顯的復原；就算救活，也是終身臥床。因此要求放棄急救。有的已經簽署安寧緩和醫療家屬同意書，同意撤除維生治療。
有時撤除呼吸器以後，意料之外，病人可以自行呼吸，家屬要求撤除鼻胃管。我不知道有多少醫師會答應，來尋求我協助的家屬都是碰到醫師說這樣違法，不能餓死病人，拒絕撤除人工餵食管。每天持續6次的餵食、點滴、抗生素，甚至輸血、洗腎。
其實撤除鼻胃管沒有違法，人工餵食管和呼吸器都屬於維生醫療，輸血、洗腎也都是。病人也不是餓死的，是因為重病無法治癒而死亡。撤除呼吸器和撤除鼻胃管同樣都屬於「停止無效醫療」，讓病人有自然死亡的權利。（相關閱讀：為了一根鼻胃管，父子心裡都苦！賴其萬醫師：如果父親最後幾個月能重來，我會怎麼做？）
想拒絕無效醫療 但醫師不同意怎麼辦？
家屬問我：「都已經簽署文件拒絕急救或已經轉到安寧病房了，為什麼還是所有的醫療處置都照常？」
我說：「拒絕急救的意思是指呼吸、心跳停止的時候，拒絕心肺復甦術。目前進行的這些醫療處置屬於無效醫療，只會延長病人的死亡過程，設法請醫師停止所有治療，只給予舒適治療就好。」（相關閱讀：如果可以好死，誰想要歹活？《病主法》上路後，善終理想與現實的落差）
在台灣雖然也有家屬蠻不講理，打人、亂提告，造成醫病關係緊張。不過整體而言，醫師還是高社經地位的專家，有其權威性。家屬如何與醫師溝通？對家屬而言這是大考驗，也要靠運氣。
家屬常跟我講一大堆理由，說明為什麼他們希望醫師放手，但是不敢直接去問主治醫師。我會說：「你剛剛講的理由很充分，你詢問我的問題就是你應該去尋問主治醫師的問題。我沒有辦法替你去跟主治醫師溝通，你只能為了對家人的愛勇敢的去和醫師溝通，一次不成功，就再一次的溝通。讓醫師不斷的省思，看願不願意改變體制內積習已久的作法。」
家屬常會問我：「我可以這樣要求嗎？我這樣講有用嗎？」我會回答：「不試怎麼知道，不必把醫院當衙門！你們要勇敢，要為了家人勇敢，把內心真正的感受說出來，用誠意打動醫師，若醫師願意改變，將來對其他很多病人有幫助，你們是做了善事。」
溝通時強調這5點 較易打動醫師
以下綜合整理家屬如何與醫師溝通的方法，建議要強調下列幾點：
1. 病人要是會好，我們一定會努力配合，謝謝醫師你們的努力搶救。
2. 但是這一路走來情況越來越壞，醫師您也說復原機會很小。若是救活了，生活品質很差，病人之前多次交代過，這不是他想要過的日子。我們小家庭一般收入，也沒有能力負擔長期的照顧。
3. 我們決定放手，內心是很糾結的，這是我們最愛的至親；但是為了家人好，我們選擇放手。
4. 病人受苦，我們家屬實在很心痛。如果能讓病人減少痛苦好走，我們無限感激。
5. 我們全體家人可以簽署該簽的文件，病人走了，絕對不會告醫師或者醫院。
溝通的結果醫師多半會釋出部分善意，有願意降低灌食量的、停止抗生素的、停止點滴的、降低供氧量的、照會安寧緩和科的，或者轉到安寧緩和科。願意停止灌食、點滴的卻很少，要求減少抽痰次數也很難。
有家屬自行幫病人減少灌食次數和量，若被發現，多半會被護理人員責罵為什麼沒有遵照醫囑？要求減少灌食，會說這是營養師建議的，去跟醫師要求。甚至有醫師說：「這樣違法、你這樣是謀殺？」醫院就是一個忙碌於治療「疾病」的工廠，工作人員都依著慣性思考處理病人的各種生理「數據」，我們為了「人性」有個別的需求與考量時，對於許多醫護來講是令他們意外，且增加麻煩的。
臨終病人持續靜脈輸液 延長痛苦也占用健保資源
有位80歲的女性，失智10年，4年前因為胃癌做了胃切除手術，之後身體快速退化，帶著胃造口臥床，住在養護中心。最近一年，因呼吸道、泌尿道感染、消化道症狀而頻頻住院，獨生子感到不忍，要求不要再積極救治，轉到安寧病房。
住到安寧病房以後，判定病人「腸胃已經衰竭，腎臟也快衰竭，不再給予人工餵食，採靜脈給予水分」。他的兒子來信聲稱，停止進食已經3星期了，看媽媽很辛苦，有沒有辦法讓母親快點善終？我問他每天進水多少，他說每天250 cc。我請他跟醫師商量，把水分降到最低，50～100 cc以下。心想：奇怪，安寧病房有住院日期限制，這樣不是在拖時間嗎？
次日他回覆我：「醫師說不可以。」我只能請他繼續跟醫師溝通。
兒子過了一週又來訊息：「怎麼辦？醫師叫我們轉到〇〇醫院安寧病房。第一位醫師拒絕，第二位醫師態度很不好，我可以帶回家善終嗎？」
我說：「你母親命在旦夕，〇〇醫院不願意接受，是有道理的。你現在要帶回家，我來不及幫你找居家安寧團隊，她也有可能在半路上走了。」
一星期以後，兒子來訊息，母親往生了。我詢問這中間發生了什麼事情？他回答：「4天以前，媽媽全身上下都找不到地方可以打點滴。所以這4天沒有進水，媽媽終於可以離開了。」
從停止進食開始為期42天才死亡（不給水的話，10天就往生了）。因為醫師不願意停止輸液，病人多受了一個月的罪，家屬的煎熬令人同情，全民健保多支出了數十天的無效醫療費用。一念之差，全盤皆輸，沒有人得到好處。
是醫師需要這位病人嗎？不是，這家著名的醫學中心不缺病人，病人排著隊住不進去哩！那到底是為了什麼？臨終病人給予輸液並不符合安寧緩和專業，反而延長瀕死的過程，為何這位醫師認為住院病人一定要打點滴？我只能用安寧之母趙可式教授的說法來解釋：台灣安寧緩和科的水平參差不齊。只是發生在台灣數一數二的醫學中心，讓人感到失望。
老衰重症者臨終不要送醫 改請醫護到家裡探視
有一位急診醫師朋友向我反映斷食善終觀念造成他們的困擾，他說有位家屬把臨終病人送來急診，表明不急救，拒絕所有的治療，連點滴都不接受。他跟病人家屬說：「我們可以不做任何侵入性的治療，但是點滴至少要打吧！不然送來醫院做什麼？你們又不帶病人回家。」
我說：「家屬不敢讓病人在家裡死亡，所以帶來醫院，他們知道打點滴會延長死亡，所以拒絕啊！待在急診處病人和家屬都辛苦（家屬只有一張凳子，晚上是無處睡覺的），如果因為打點滴，在這裡多待幾天，我想對病人、家屬和急診處都沒有好處吧！」
我又說：「你知道每天打250 cc水，病人有可能又活一個月喔！」這位醫師聽了嚇一跳，問我真的嗎？我說中村仁一醫師在《大往生》書中就提到過，一位94歲老婦人無法進食，靠著每天一瓶點滴，又活了40天，往生時只剩下皮包骨。我們也有一位斷食往生的中年病人，只因為每天配水服用3次抗癲癇的藥還有睡前的安眠藥，結果拖了2個多月。
這位醫師和許多的醫師一樣，認為病人來到醫院不能什麼都沒做，就像有些醫師認為病人住院中一定要進食，不能不給食物，沒有充分了解對臨終病人來講，任何的食物和水分，都會延長死亡，增加痛苦。所以我一直鼓吹家有老衰重症者臨終不要送醫，請醫護到家裡來探視。但是觀念要改變沒有那麼容易，連養護中心也是習慣把臨終病人送急診。（相關閱讀：陳乃菁專欄｜長期臥床家人不插管不氣切，卻懷疑自己的決定！讓長輩善終減少折磨，家人須預做3種準備）
希望急診室醫師能秉持醫療專業，不必給予任何處置，讓家屬在一個適當有隱私的空間與病人好好告別就好了。這對某些急診醫師也是挑戰舊有習慣吧！
如果病人還有一段時間，讓病人住安寧病房或一般病房，提供讓病人舒適的照顧，以藥物及護理措施緩解瀕死症狀，教導家屬如何維持清潔、嘴唇口腔的濕潤、處理分泌物、接納病人的種種變化，把握時間陪伴病人與四道人生，這也是醫療存在的使命與價值，希望未來各科醫師都懂得這種處理原則。
政府在研議獎勵養護中心臨終病人不送醫，希望民眾也逐漸養成這樣的習慣，對大家都好。
（本文摘自畢柳鶯著，《如何好好告別生命：《斷食善終》3，一百九十個台灣個案接觸經驗、十八個故事分享，斷食自然往生的執行步驟與觀念釐清，臨終者最需要的善終指引》，麥田出版）
