文／王鈺棻 圖／Shutterstock
編按：根據統計，國人牙周病盛行率高，65歲以上更有1/4全口無牙，影響老後生活品質。如果需要植牙，現在已有的保險，例如意外險、實支實付醫療險會理賠嗎？需要趁中年買牙齒險嗎？
國健署曾做過統計，國內65歲以上的人口當中，口內牙齒數保有24顆牙齒（編按：正常牙齒數為32顆）僅有42.1%，近25%全口無牙。不論是為了飲食或美觀，有愈來愈多人透過人工植牙解決缺牙問題。
依《全民健康保險法》第51條第11款規定，義齒不列入健保給付範圍，因此目前植牙是自費治療項目。各地醫療院所植牙收費標準不一，植一顆牙動輒數萬元到10幾萬不等，更有人因缺牙嚴重，得花上百萬元。（相關閱讀：植牙、活動式假牙、固定式假牙：費用、功能、治療方式差異為何？）
對一般民眾來說，植牙費用是個沉重的負擔。這筆不小的費用，商業保險是否可以理賠呢？
公勝財富管理顧問公司資深顧問林盈君指出，一般醫療險都會將牙齒治療列為除外責任，不予理賠。但若是因為意外所導致的牙齒治療，或者疾病造成的缺牙需做植牙手術，則有可能透過保險轉嫁風險。不過，保險的險種不同，理賠方式也不同。
哪些保險會理賠植牙？意外險、實支實付型醫療險、牙齒險理賠項目差異
她分析，目前市面上可能理賠植牙的保險有3種類型：
一、實支實付意外醫療險（意外傷害險）
必須符合「外來、突發、非疾病」等意外傷害所造成的必要性植牙，才會在理賠額度內予以理賠。例如，車禍、跌倒撞斷牙齒、吃東西咬斷牙齒……等，都算是意外傷害。
林盈君表示，植牙包含植體、假牙、骨粉、膠原蛋白及手術等費用，但植體與假牙並非每家保險公司都會全額理賠，有些保險公司是限額理賠，一顆牙齒賠6千～1萬不等。
植牙手術大多都是多次治療，實支實付意外醫療險只要在180天內治療，不論門診治療幾次，在符合保單條款的規定下，都會在限額內給付。
二、實支實付型住院醫療險
如果牙齒是因蛀牙、牙周病等「疾病」必須進行植牙手術，一般實支實付型的住院醫療險保單，會將疾病造成的牙齒治療列為除外責任，不予理賠。
但是，目前市面上有一家保險公司將牙周翻瓣手術列為可申請理賠的手術項目，因而植牙當天的手術費及因手術產生的雜費，可以在限額內理賠。不過，該保單針對因疾病拔除牙齒所做的植牙，也僅對骨粉、膠原蛋白、手術等雜費在各項額度內理賠，植體與假牙則不予理賠。
有些民眾牙周病嚴重，治療時需拔掉好幾顆牙再進行補骨與植牙，就得花上數十萬到上百萬。由於實支實付的醫療險各項目有理賠金額上限，所以只要2次醫療時間間隔14天以上，就會重新計算各項理賠額度。
林盈君建議，需多顆植牙可採分次治療的方式，例如有保戶需植6顆牙，可分3個月進行植牙療程，每個月植好2顆牙後就申請理賠，分3次請領保險金，這樣會比6顆牙植好後一次請領所獲得的理賠金額還多。
林盈君也提醒，若民眾在同一家買的「實支實付意外醫療險」與「實支實付住院醫療險」都有對植牙治療進行理賠，若是因「意外」造成牙齒損害而進行植牙，則這2種保險都可同時申請理賠。
三、牙齒險
牙齒險保單是市場上的新興產品，對於牙周疾病治療、拔牙、裝活動義齒、固定義齒與植牙都可理賠。有的保單期滿沒理賠的話，可還回本金6成或7成。若原先牙齒就有牙周疾病造成的牙齒脫落或損傷，無法投保這類保單，若事前未告知，日後若植牙或相關治療裝義齒，也是無法理賠的。
牙齒險大都有投保年齡的限制（約在20～60歲）及保障時限（10、15、20年的保障期間）的限制，且須投保30日後才可認定理賠。林盈君表示，熟齡朋友多半有牙齒問題，如果因植牙需求想購買此類保單，需考量是否適用，避免發生繳了保費卻用不到的狀況；也要思考資金的規劃，人生的風險並非只有牙齒，因應人生下半場的到來，也可重新檢視自己現況及未來的需要，將保單做一全盤的檢視跟調整。
此外，林盈君也指出，無論是哪一種保險，投保前都應先注意保單的除外條款。像是投保前已經拔除牙齒或接受根管治療、蛀牙、嚴重牙周病的恆齒；外科美容整型、牙齒矯正；外觀可見之天生畸形，這幾種狀況所造成的植牙通常不予理賠。
申請植牙理賠，要準備哪些文件？
要申請理賠時，除需要填寫植牙理賠申請書外，還要提供醫療相關證明，完整理賠文件包括：
1. 醫師開立診斷證明書
需清楚寫明造成牙齒損壞的原因（意外或疾病）、植牙的原因、手術日期、治療項目、治療牙位、治療顆數，及手術過程（包括麻醉、翻瓣、補骨、縫合等）。
若是因為意外所造成，需檢附X光片。
2. 醫療收據
手術當天的收據，日期需與診斷書上寫的日期同一天，清楚列出手術費、麻醉費、縫合費……。各項材料費，項目寫得愈詳細，愈有利於提高理賠給付。至於收據需正本或副本，則依各保險公司而定。
例如，Ａ先生投保某家保險公司的實支實付住院醫療險，投保雜費限額12萬元、手術5萬5千元，該保險公司對植牙手術的給付比例若是28％。
Ａ先生因疾病而植牙，總花費為8萬元。若收據項目寫植牙手術費5萬元、植體15,000元、假牙15,000元，則理賠金額為14,000元（5萬元 ×28 %=1,4000元，植體及假牙不賠）。若收據寫明明細：手術費15,000元、植體15,000元、假牙15,000元、骨粉2萬元、膠原蛋白15,000元，總金額一樣是8萬元，但總理賠金額卻為5萬元，因為骨粉與膠原蛋白屬雜費，在限額12萬元內可全數理賠。
林盈君表示，民眾若有植牙需求，可先檢視保單內容及詢問客觀專業的第三方顧問，了解理賠範圍及條件。對於保單條款定義不清或無明確規範時，通常會做有利於被保險人的解釋，民眾可和保險公司採取協議融通的方式來做理賠。此外，一般申請保險理賠的期限是2年，民眾若在這段期間內曾植牙，也別忘了自己的權益。
