日本社會歸納最幸福的三種善終法：希望死、滿足死、接納死

人生最後一哩，我們都想心滿意足的離去。

在宅醫療有什麼好處？

在台灣，即使多數人希望在自己長年生活的社區內終老，但礙於社區內的照顧能量不足，不僅沒有醫療專業主動介入支持照顧系統（通常只被動等待就醫），更別說是失能的預防了。最後的狀況便是，長輩的功能加速退化，然後失能進入老人照顧機構，往返於急診醫院與機構，直到生命最後。

但是，不是人人有能力最後都可進入機構接受照護，而政府也沒有足夠的財政支援。甚至很多人以為，安寧病房就是生命到最後的棲所，其實安寧病房對於「出院困難」的問題，也深感棘手。這到底是誰的問題？是病人和家人沒商量好？是家屬顧慮太多？是醫護人員解釋不周？是健保制度殘缺？還是社會失去讓人與人陪伴生命末期的機會？或者因為家屬、親友總是太忙、太累，於是照顧者好焦慮；末期病人不能回家待在醫院好憂鬱？我想，沒有人會希望這樣相互折騰。但反過頭來問：我們到底需要怎樣的「善終套餐」呢？

在宅現場：回家的路那麼難嗎？

「你們不是安寧病房嗎？怎麼越住越不安寧。」一陣咆哮過後，陳先生（家屬）語重心長的說：「如果不能住到走（死），我覺得安寧病房就失去安寧的意義了。」

「你們再騙我，不讓我回家，我要拿刀子自戕。」七十六歲張爺爺用顫抖的手激動的寫在紙上。爺爺已經絕食抗議三天了。

爺爺的子女都要上班，他們紅著眼眶說：「擔心生性好動的爺爺，出院回家會亂跑出去買菜，又害怕他回家會加速死亡。」

事實上，爺爺堅定地表示回家的意願，曾經在請假後回醫院途中試圖跳車逃回家，但他的子女仍然不斷與醫師溝通，堅決不讓他出院，要醫護團隊配合安撫。最後，張爺爺把自己的心關起來，繼續絕食。

「醫師你說什麼我都聽不懂？沒有人喜歡住院，但你看阿母這樣怎麼能出院，如果回去又吐的話，我們還是會把她送去別家醫院。」惡性腸阻塞讓王媽媽寢食難安，身體日漸消瘦，她因為併發肺炎住院。肺炎早好了，但是回不了家，現在每次醒來便煩躁不安，六親不認，就是吵著要回家。

這一頭，李伯伯發現自己的雙腳因為腫瘤壓迫到神經，已經癱瘓，同一天，博士兒子出國求學，上飛機前連一通電話問候也沒有。出不了院、看不到兒子的李伯伯，老淚縱橫地躺在病床。

那一頭醫師說：「等你好一點我們給你出院，安排安寧居家到家裡看你。」病人卻說：「不要，我要住安寧病房，我要死在醫院。」吳先生擔心麻煩子女，回絕了一切可能。

結果安寧病房「出院困難」的病人越來越多，也越來越不安寧。回家的路怎麼那麼難？

希望死、滿足死和接納死

日本在宅安寧協會會長、小笠原內科的小笠原文雄醫師，最推薦的善終套餐有：「希望死」、「滿足死」和「接納死」7三類。

希望死是依照本人意願的死亡。滿足死是即使不能百分之百依照自己希望的方式死亡（一百分），至少還有八十分令本人感到滿意。通常，陪伴的家人看到自己親人可以滿足死，也會感到很幸福。最後一類接納死，比較不容易理解。臨床上往往會出現一種狀況是，本人的意願和家屬的想法並不一致，這時怎麼辦呢？如果能讓雙方一步一步地靠近，最後達成共識，對本人和家屬來說，都可以接受，稱之為接納死，是協調下的結果。

小笠原文雄醫師的團隊，以照顧獨居的人在宅臨終而聞名。百分之九十五經手過的個案，能夠在自己希望的地方善終。他們認為能從百分之八十五提升到百分之九十五的在宅善終率，關鍵在於導入THP制度（Total Health Planner）。

THP制度是日本在宅安寧協會與名古屋大學合辦開設的課程，是以護理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師為對象的專門訓練，使之成為居家安寧團隊的指揮官，可以說是「善終管家」。THP精通醫療、護理、照顧、福祉、保健的知識與情報，清楚個案的人際關係，包括家人、朋友和鄰居，而且能夠連繫、協調與不同專業的人員合作，從醫師到照顧經理，甚至是里長均涵括在內。在THP的協助下，才能提供完整的善終套餐，協助個案大往生。日本在宅安寧協會推廣的THP制度，已經訓練出三十幾位善終管家，也有診所繳出在宅善終率高達百分之九十九的佳績，令人驚嘆。

日本為了因應二○三○年到來多死社會，自二○一二年起開始發展社區整體照顧體系，即在三十分鐘內可以得到居住、醫療、護理、介護、復健和保健預防所有資源。其中在宅醫療是社區整體照顧中不可或缺的一種服務。狹義的在宅醫療，是由醫師和護理師到病患家中提供醫療服務。同時，高齡社會中結合醫療與長照的居家式照護，也可稱之為在宅醫療。因此，廣義的在宅醫療，應該以「跨專業居家服務體系」來看待。二○一五年四月為止，日本全國參與在宅療養支援工作、提供居家醫療服務的機構，包括一萬兩千多家診所、三百五十六家醫院、四千多家牙科診所以及四萬家社區藥局。政府要求這些診所、居家護理所提供三百六十五天、二十四小時服務，並須以醫師為窗口，提供「緊急往診」和「定期居家診療」的支援。醫師的角色除了診察病患，同時也負責協調各種醫療和長期照護的專業人員，以及安排病患出入院，滿足在宅病患各種需要。

日本《經濟新聞》報導，二○一六年開始，日本政府正式承認完全不看門診，只做居家醫療的診所，也就是所謂在宅醫療專門診所的存在，同時給予高額的給付。 在宅醫療的終極目標，是讓高齡者可以在家善終，也節省不必要的醫療支出。同樣的病，相對於住院醫療，在宅醫療可以減少四成的政府財政支出。

（本文摘錄自余尚儒著，《在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案》，天下文化出版。作者余尚儒醫師將本書版稅所得，捐贈台灣在宅醫療學會）

2017/09/08

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