活著很痛苦，為何不讓我走？關於安樂死，贊成與反對前你該知道的不同討論

文／陳莞欣 圖／Shutterstock

編按：「等我活得沒品質時，就讓我安樂死！」討論善終議題時，常有人提出這樣的意見。然而，安樂死和醫助自殺，在醫界掀起了不小的倫理辯論。此外，支持安樂死的人，也未必理解其實質內涵，或不清楚它和國內合法的DNR、預立醫療決定有何差別。安樂死在台灣，可行與否？在回答這個問題前，你我都應該有更多的了解。

受到病痛折磨，承受極大痛苦時，可以提前結束生命嗎？

「如果當初安樂死已經合法了，我們會答應媽媽接受，但無法確認能夠通過審核。」前台中市立復健醫院院長畢柳鶯說。2年前，她陪伴83歲、患有小腦萎縮症的媽媽斷食，走完人生的最後一程。當時媽媽已發病20年，無法自理生活，也沒辦法從事原本喜歡的瑜珈、縫紉、助人等活動。

「尊嚴、自由、意義，這些她認為生命中最重要的東西，都沒有了。」畢柳鶯提到，媽媽最後自行決定漸進斷食，迎向生命的終點。雖然過程大致順利，但挨餓到最後的3~5天，媽媽身體急速衰弱，家人看了也心疼。畢柳鶯認為，安樂死會讓媽媽更舒服地解脫。「雖然只有幾天，但真的一天的苦都不必要。」

年輕的急診科住院醫師John，也希望安樂死成為合法的選項。他說起在醫院實習的經驗，一般內科的病房中，有許多失能、失智或鄰近生命終點的病人，生活仰賴他人照顧。有些病人會因為疾病疼痛難耐，央求醫護人員提高嗎啡的劑量。然而，「一旦病人開始暈，我們就要小心了，因為下一步可能是呼吸抑制。等病人好一點，我們就會減少嗎啡。」嗎啡用量時增時減，病人仍感到痛苦。

John無奈地說，醫師能做的治療做了、止痛藥物也用了，病人的狀況仍逐漸變差，時常讓人感到無力。「為什麼不在病痛折磨我們時，跳過受苦那一段，直接到生命的盡頭？」他和高中好友Joseph等人共同發起瑞士安樂死諮詢服務團隊，協助想赴瑞士進行安樂死的民眾準備申請文件、翻譯相關資訊。自2018年啟動以來，已有5位患者至瑞士尊嚴（Dignitas）組織接受安樂死。

認識安樂死和醫師協助自殺  它們和預立醫療決定、DNR有何不同？

討論生死議題時，不少人認為安樂死等同於有尊嚴的死亡，無需受苦。「我支持安樂死，死也不要拖累家人」、「拜託安樂死合法，讓老不再是負擔」，這樣的聲音也時常出現。

然而，支持安樂死的人，未必真的了解安樂死的實質內涵。也有民眾誤以為在台灣合法的預立醫療決定、簽DNR，即等同於安樂死。三者之間，究竟有何差別？

簡單來說，現行的《安寧緩和醫療條例》和《病人自主權利法》，賦予民眾的是「拒絕權」——在生命末期或重度失智、永久昏迷、植物人等情境，可拒絕以維生設備、人工營養或急救措施延長生命，僅接受安寧緩和醫療緩解生理、心理的不適症狀，自然走向終點。

而安樂死（euthanasia）包含由醫師為病人施打致命藥物的「積極安樂死」（Aggressive Euthanasia），和由醫師開立致命藥物處方，病人自行施打或服用的「醫師協助自殺」（Physician-Assisted Suicide）等。不同形式的安樂死，共同點在於提前結束病人的生命。值得注意的是，不少人以為只要當事人有意願、自認痛苦難耐，就能隨時進行積極安樂死或醫助自殺，其實並非如此。

以全球第一個通過積極安樂死和醫助自殺合法的國家荷蘭為例，該國的《應要求終結生命與協助自殺法》（Act on Termination of Life on Request and Assisted Suicide）規定，病人要進行合法的醫助自殺，必須是「其所承受之痛苦無法忍受、沒有希望痊癒或改善，沒有醫助自殺外其他合理的替代治療選項。」病人的病況是否上述幾項條件，仍是由醫師判斷。

台灣人較熟悉、也是目前唯一開放外國人進行醫助自殺的瑞士「尊嚴」組織（Dignitas），同樣規定醫助自殺的申請人必須被診斷患有不可治癒的疾病、無法忍受的疼痛或失能，才有可能獲得致命藥物處方。John以團隊曾協助過的一位卵巢癌患者為例，她曾接受開刀手術、化療、放射線治療和標靶治療，正統治療方式皆無法改善病況，才向「尊嚴」提出醫助自殺的申請。若沒有任何就醫紀錄，「尊嚴」不會核發許可。

安樂死的最大爭議  醫師幫病人提前結束生命，符合醫學倫理嗎？

2017年，前體育主播傅達仁透露自己因胰臟癌痛苦難耐，希望赴瑞士進行安樂死。這則新聞讓公眾熱議，也在醫界引發關於倫理的辯論。

受過當代醫學教育的人，都熟知醫療倫理的4大重點：自主、行善、公平，以及不傷害。然而，當病人感到痛苦時，醫師協助他結束生命，究竟算不算傷害？

台灣安寧緩和醫學學會在2017年發表了立場聲明書，表明學會並不支持「安樂死和醫師協助自殺」。聲明書當中提到：「刻意結束病人生命，不是解決病人痛苦的好方法，反而可能讓病人失去妥善緩解痛苦的機會。……『安樂死和醫師協助自殺』不符合醫學專業及醫學倫理。即使未來立法通過，醫師有權不參與或執行『安樂死和醫師協助自殺』。安寧緩和醫療團隊亦不應負責監督或執行這種處置。」

如何看待安樂死，不僅是醫學問題，更牽涉個人的生命經驗。「讓受盡痛苦的必死之人，縮短死亡前的痛苦。這完全沒有違背醫師行善的基本倫理。」畢柳鶯說。

她在復健科看到許多臥床的病人，有人腦幹中風，全身只剩眼睛能動，卻毫無生活品質地活了許多年。或者如畢媽媽在小腦萎縮症發作後，連晚上睡覺都無法自行翻身，甚至形容自己像廢物。若使用人工餵食，她仍可再活數年，然而疾病只會繼續惡化。無法進食、無法言語、肢體變形，生活將苦不堪言。

畢柳鶯認為，倫理的標準會隨時代改變。或許在未來，拯救生命不再是醫師唯一的任務，人們也能接受以醫助死亡的方式，守護病人的尊嚴。

台灣安寧緩和醫學學會理事長蔡兆勳則表示，病人因為痛苦難耐，希望安樂死是可理解的。但在他看來，這並非好的解方。現行安寧緩和醫療的目標，就是支持身心靈受苦的病人。緩解病人的不適症狀、肯定其生命價值、協助修復關係、實現心願等，都是安寧緩和醫療團隊的任務。他憂心醫助自殺對倫理的衝擊：「如果病人想死，我們就說好呀，你去死！醫療教育會崩盤。」

生病不想痛苦只能安樂死？現行安寧緩和醫療可以做到的事

不少安寧緩和專科醫師，都曾聽過病人「讓我安樂死」的要求。疾病造成難以忍受的痛苦，是病人渴望安樂死的主因之一。但就算不開立致命藥物，當代醫學也有許多方式可減緩病人的不適。

以末期病人常用的止痛藥物嗎啡為例，台中慈濟醫院麻醉科主治醫師、安寧緩和醫學專科醫師林昌宏指出，有些病人服用嗎啡後仍覺得痛，問題可能是劑量不足。臨床上非相關專科的醫師，不一定知道如何拿捏嗎啡的使用劑量，甚至不太敢開立嗎啡。其實，「嗎啡的特性就是沒有天花板，用在有需要的病人身上，劑量再高都是安全的。」

即使藥物控制疼痛的效果不彰，也有其他治療方式。林昌宏舉例，他曾在安寧病房照顧一位病人，因癌細胞轉移到下咽、頸部，用嗎啡後仍痛到無法入睡。院內的疼痛專科醫師為病人實施神經阻斷術，阻斷疼痛訊號的傳導。病人的疼痛得到緩解，一兩週後即出院。

奇美醫院緩和醫學科主任謝宛婷，也不時會碰上病人質疑安寧緩和醫療的幫助有限，無法完全解除他們的痛苦。她會告訴這類病人，「我們現在就可以合法、合乎醫療倫理地提供鎮靜藥物，讓你陷入類似深度睡眠的狀態。」

這樣的自然死，也能達到病人不想受苦的期待。只是，病人陷入昏睡後，無法和家人聊天、吃美食，完成未盡的心願。謝宛婷指出，不少人聽到她的說明，會反思自己是否真的希望安樂死。舒適但不省人事，或承受不適以享受生命的樂趣，兩者只能擇一。「我也沒有完美的解方，讓你痛的時候睡，想吃的時候醒。」

安樂死或安寧死？關於善終，2種不同生命觀的想像  

進步的醫療，或許能控制身體的疼痛。然而，主張安樂死的陣營，常提出另一種心靈受苦的情境：一個人不需要任何醫療輔助就能活著，但當下的生命狀態，對他來說已沒有品質或意義可言。這樣的人，有資格要求他人協助，以不痛苦的方式結束生命嗎？

畢柳鶯以2018年赴瑞士安樂死的澳洲植物學博士古道爾（David Goodall）為例，當時104歲的他，雖然並未罹患重大疾病，但體力與視力衰退，無法再開車、旅行，亦沒辦法從事閱讀、欣賞戲劇、看植物標本等過往的嗜好。他曾對英國媒體《BBC》表示，「我不想再繼續這樣的生活了。」

行醫30多年，畢柳鶯認為，再怎麼進步的醫療都有其極限，醫師也無法解決所有人的身心靈痛苦。「痛苦是不是難以忍受，這是病人的主觀感受。醫師沒有權力決定一個病人該不該繼續活。」

John和Joseph遇過的另一位病人，也因為相似的理由尋求安樂死。這位50幾歲的中年男性，在從事戶外活動時從樹上跌落，從此頸部以下癱瘓無法活動。原本準備退休後要四處遊山玩水的他，無法接受以這樣的狀態存活。「家屬告訴我們，他在瑞士拿到藥的那一刻，就毫不猶豫地喝下去。」

不過，也有人在歷經痛苦、失去生存目標後，再次找到活下去的意義。蔡兆勳以一位緩和醫療病房的病人為例，她因為肝功能退化住院，已無法從事原本最愛的彈琴和騎單車。再加上親朋好友一一離世，她時常感到寂寞，覺得人生沒意義、想死。「她不痛不喘，但處理心靈的創傷一樣重要。」

他鼓勵這位曾任名校教師的病人，回顧自己過去的人生成就。「學生參加百米賽跑，跑到80公尺跌倒，你會叫他放棄嗎？應該鼓勵他站起來，繼續完成比賽。」安寧緩和醫療團隊也協助她化解和家人間長年的心結，透過陪伴減少病人的孤立感。一週後，病人不再念著想死，最後平靜地離世。「她不只生命圓滿結束，家人也安心。這樣會比安樂死差嗎？」蔡兆勳說。

安樂死或安寧死，代表的是2種不同的生命觀。如果人生是一場百米賽跑，前者認為，就算還沒抵達終點，只要跑者感到疲憊、痛苦、不想繼續完賽，即有權隨時離場。後者則認為，應該提供遮蔭、飲水，並透過鼓勵與陪伴減輕跑者的不適，讓他沒有遺憾地抵達原先設定的目標。雙方都認為，應盡可能減輕人活著時的身心靈痛苦；但認為理想的解決方式，則截然不同。

善終，應該是什麼模樣？這個問題，值得我們每一個人深思。

2022/05/09

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