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生命最後別折磨,多好!日本在宅醫師提倡「平穩死」,5件事在家善終
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生命最後別折磨,多好!日本在宅醫師提倡「平穩死」,5件事在家善終

死亡是人生必經之路,身心都要做好準備。

編譯/蔣德誼 主圖/文春Online 資料來源/文春online1 2朝日Reライフ.net

編按:隨著醫學不斷進步,「不治之症」減少了、平均壽命也大幅延長,透過醫療,許多人的生命因此得以拯救。但是醫療作為「延長生命」的手段之一,有時候卻也可能伴隨著各種苦痛,能夠平靜無痛死去的人,可能還是屬於少數。若你或是周邊的家人渴望尋求「理想的死亡」,是否做好相應的準備?

談論死亡,或許有人會覺得晦氣,但關於「如何死」,卻是需要在事前與家人共同商討的重要議題。該採取何種措施以減少痛苦、選擇自己想要的臨終方式,每個人的想法可能都有所不同。

而日本「在宅醫療」的醫病模式,意指患者不住院(或是在病症末期的安寧醫療階段),由醫師在患者家中給予診療與相關支援,從1980年代推行至今,已有30多年歷史,目前在台灣也逐步推廣。相對於「總而言之盡可能讓患者活下去」的延命治療,在宅醫療更注重在治療與照護時,尊重病者的人生觀與生活型態,於醫療與人性中取得平衡,而對於即將離世的病人,則希望能達到「平穩死」的目標。

平穩死:在延長生命外  更貼近人性的醫療觀

何謂「平穩死」?日本在宅醫師長尾和宏對此提出5個具體的要件:

1. 離世時,患者能夠待在自己期望的場所。

2. 透過緩和醫療,盡可能地減少患者的痛苦。

3. 在平日的生活中盡可能地保有樂趣,並有能力做想做的事。

4. 患者本人對於死亡不感到恐懼。

5. 患者與家屬都對於現狀沒有不滿。

另一位在宅醫師中村明澄則指出,一般來說,會考慮實施在宅醫療,主要有3種情況:

1. 在往返醫院就診上有困難。

2. 症狀進入末期,推估餘命在數週至12個月左右時。

3. 患者本人表示希望回到家中。

然而,即使在宅醫療在日本已經行之有年,長尾和宏認為,仍然有高達9成的民眾對此一無所知,即使在醫界,也有8成的醫師並不真正了解「在宅醫療」或是「平穩死」、「尊嚴死」的意義。

長尾和宏舉例指出,曾經接觸過一位肺癌末期患者,當時患者的女兒希望讓父親接受在宅醫療,但詢問一名安寧醫療的專家後得到的答案是:「肺癌不適合在宅醫療」。

在一般醫學邏輯上,為了維持身體的營養和體液平衡,醫師一定會施予點滴。但他認為,在醫院過世的患者,經常因為過度輸液而導致身體浮腫,「大體看起來就像是溺死的人一樣」。根據歐美論文研究,臨終時人體在脫水狀態,反而更能減輕痛苦、最終也能有較長的壽命。

「這就是既有醫療與在宅醫療在根本概念上的差異。減少痛苦和需要採取續命措施到什麼程度,當中需要拿捏和取捨的經驗與智慧。」

不穿白衣的醫師  減少醫病間的距離感

平均一年送走超過600名患者的長尾和宏,多年來另一個「與眾不同」之處是:無論在診所或是在患者自家進行診療,他都不穿醫師袍。

「我希望醫療行為可以在一種比較輕鬆的氛圍中進行。在我20幾歲、成為醫師的第3年,某次支援外來門診,結果那家醫院的院長穿著超輕鬆的慢跑排汗衫出現,一開始我還以為是哪裡來的掃地大叔?但仔細觀察,患者的表情也同樣輕鬆,氣氛和一般的醫院很不同。」

長尾和宏說,白袍雖然象徵醫師的專業性,但也會帶來距離與上對下的權威感,甚至會讓某些患者心生恐懼。

從事在宅醫療20餘年,至今見證超過2,500名患者離世的長尾和宏說,因為接觸許多失智症、癌症等高齡患者與其家族,他對於「人是為了什麼而活著」也有了不同的理解。

內圖

接到一通電話就得趕往患者家中接應臨終時刻,是許多在宅醫療醫師的生活日常。(出自文春Online)

「即使生病了,人也能快樂地活著,可以笑、可以和朋友愉快地相聚聊天,或是去旅行,很多高齡者容易感到人生無味或心情低落,但在許多不久於人世的患者身上,我卻看到源源不絕的活力與歡笑。」

中村明澄則認為,在宅醫療的另一個優點是在生活上擁有更高的自由度,沒有醫院規定的會客、進食或就寢時間,想做什麼就做什麼,得以掌握自己的生活節奏與空間,有助於讓患者在精神上更有安定感。

多死時代  「無法所有人都死在醫院」

在日本,由於高齡人口比例大幅增加、戰後嬰兒潮時代逐漸進入老病期,在2018年,每年有130萬人死亡,這個數字到2040年會大幅增加到160萬人。也就是所謂「多死時代」的來臨。

因此,從另一個層面來看,醫院已經不可能承接所有的臨終患者。「在宅醫療」、「在宅臨終」,已經成為日本未來不可或缺的選項。即使是一人獨居者,只要有社福或是看護等資源挹注,同樣能在家終老,而不至於面臨「孤獨死」的窘境。

「但是如果政治人物提出:『我們要打造一個可以安心死在家裡的城市』,肯定沒有人會支持,因為大家都很喜歡醫院。特別是高齡者,對於醫院的依賴非常強烈,即使醫院面臨經營赤字、醫師人力不足等問題,大家還是希望自己居住的地方可以方便隨時看病。」長尾和宏表示。

在宅醫療的制度要更臻完善,也需要包括地區性支援、警察與救護系統的共識與認知。「如果沒有簽署DNR的患者,在家心肺停止時,若叫來救護車,救護人員到場就必須進行急救措施,否則就會違法。」

在家迎接人生終點  最需要家人理解與支持

以現階段而言,即使超過半數的日本長者希望在家終老,但真正到了臨終時刻,有8成的人都是在病院裡度過,而這也不過是40年前左右,才開始變得普遍。「在此之前,在家嚥下最後一口氣,其實是再稀鬆平常不過的事。」

為臨終患者進行診療時,長尾和宏會先向家族甚至患者本人說明「死前流程」:像是可能會發生什麼事,身體會產生哪些反應等等。家屬雖然邊聽邊流淚,但也因此有了心理準備,患者過世後,許多家屬會告訴他:「雖然難過,但比什麼都不知道安心多了。」

他也觀察,家屬往往比患者本人更難以接受「至親的死亡」,在日本臨終階段醫療所產生的爭議,有高達8成來自家人間難以達成共識。他認為,推動在宅醫療,最需家族全體的理解與支持。「在我的經驗中,幾乎沒有決定採取在自宅臨終的患者家屬感到後悔,大家相互支持、分享心情,因此大大減少了心中的遺憾。」

「就像生產前會經歷陣痛,除了極少數意外或猝死者,大多數人在死前也得跨越『死亡之壁』,才能到達生命的終結。思考自己或身邊至親的死,絕不是觸霉頭或壞事、反而是一種生命積極自主的展現;思考死亡、理解死亡,才能對活著的意義,有更深一層的體會。」長尾和宏說。

2021/11/01

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