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從COVID-19的急救故事,反思臨終抉擇的兩難:人生的決定,不是「要死或要活」的單選題
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從COVID-19的急救故事,反思臨終抉擇的兩難:人生的決定,不是「要死或要活」的單選題

認真面對死亡,是為了好好活著。

文/陳莞欣 圖/Shutterstock

編按:2021年國內突然升溫的COVID-19疫情,讓人體會生命的無常。當病況發展不樂觀時,到底要不要接受急救措施或使用維生設備?末期重症病人努力撐下去,是否真的是最佳的選項?《50+》採訪了臺大醫院、奇美醫院兩個醫學中心的緩和醫療病房主任姚建安、謝宛婷,探討臨終抉擇的兩難。思索死亡,才能好好生活。

2021年5月下旬,台灣的COVID-19疫情急速升溫,每日確診人數來到數百人的高峰。社群媒體上,流傳著一個醫療中心急診室的故事:一位罹患COVID-19的阿姨,原已簽署DNR(不施行心肺復甦術)意願書。入院2日後,她的血氧下降至79%,僅一般人的8成左右,同時出現嚴重喘氣、難以進食等症狀。

隨著病情愈來愈不樂觀,護理師再次詢問阿姨,是否要重新跟家人討論不急救的決定?阿姨與家人視訊通話後,告訴護理師:「他們想要我活著,我想活下去⋯⋯」醫療團隊聞言隨即展開急救,準備為患者做氣管內插管。

這則故事後來被媒體報導,獲得大量迴響。不少網友留言:「阿姨加油!」、「一定要好起來!」但奇美醫院緩和醫療中心主任謝宛婷提出了不同的觀點:「重症患者努力想活下來的故事,的確很感動人心。但有人告訴阿姨,救了以後,她的世界會是怎樣嗎?」臨終的抉擇,往往比人們想像的更為艱難。

重症患者急救不急救  不只是「要死或要活」的單選題

當COVID-19病情發展為重症,到底要不要進行急救?臺大醫院緩和醫療病房主任姚建安強調,《安寧緩和醫療條例》或《病人自主權利法》只適用於「末期」的病人——也就是罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒、近期內死亡已不可避免者。若患者還有治癒的希望,就算高齡、重病,醫療團隊也沒有權力剝奪他接受救治的機會。

他指出,COVID-19不像癌症、失智等常見的慢性病;新興疾病的病程發展又急又快,充滿變數。能治癒與否,醫療團隊很難給予家屬絕對的保證。以目前醫療量能仍可負擔的前提下,醫療團隊不會輕易放棄患者。他比喻,「就像溺水的人送來急診,我們一定救。」

不過,謝宛婷指出,即使是COVID-19這樣前所未見的傳染病,急救與否也不只是「做了會活、不做會死」的單選題。病人和家屬該進一步思考的是,接受急救措施後,我們最終希望達到什麼樣的生命狀態?

她解釋,COVID-19的重症到死亡,通常是這樣的:病毒破壞肺泡、紅血球,肺部功能逐漸惡化。若血氧濃度持續下降,就要考慮使用維生設備。當患者開始服用高劑量的類固醇藥物壓制肺部發炎反應、血氧濃度小於90%(一般人為95%或更高)時,代表病情已由中度發展至重度。

使用葉克膜、插管、裝上呼吸器等急救措施後,有兩種可能。

一種情況是,維生設備穩住患者的生命跡象,讓藥物能發揮效用,使身體逐漸復原。另一種情況則是,患者終究撐不下去,維生設備只是延長器官衰竭的過程。

謝宛婷指出,醫師雖然無法告訴患者和家屬「肯定會好或不會」,但仍可根據年紀、慢性病史、隱形缺氧時間、胸腔破壞程度等指標,判斷病程走向和治療的可能結果。

急診室阿姨的故事,也在醫護社群中引起一番討論。謝宛婷轉述重症科醫師的看法,「被COVID-19病毒破壞的肺,會留下很多終生後遺症。」即使患者靠著維生設備活下來,也可能因為肺部嚴重受損,無法脫離呼吸器生活。或者,拿下呼吸器後,又因免疫力不佳感染細菌性肺炎等併發症,再度面臨「是否要插管」的困境。

她指出,臨床上常見的兩難是,當醫護團隊提出急救的選項時,哀傷又著急的家屬多半會同意使用。然而,雙方的認知卻有相當的落差。家屬的期待是患者能完全康復,重拾發病前的生活品質。但醫師可能在插管前就知道,患者就算活下來,正常生活的機率微乎其微。「當結局超乎家屬預料時,他們回想當初的決定,也許會覺得一點都不值得。」

安寧不是放棄治療!緩和醫療如何讓重症患者的身心靈更舒適?

不只急診室阿姨,在加護病房,重症患者做了不急救的決定後又反悔的情況,其實並不罕見。謝宛婷認為,生死是大事,當事人會猶疑不定可以理解。然而,很多時候病人的動搖,是因為難以承受身體的痛苦。「這是臨床上很大的遺憾。」

她分析,隨著重症患者的病情惡化,在血氧濃度下降的同時,常會伴隨著疼痛、呼吸急促等症狀,需要嗎啡等止痛藥物緩解。但若主治醫師經驗不足、或者緩和醫療團隊沒有即時介入,很容易忽略這點。她直言,「現在還是很多醫護人員會告訴阿姨這樣的病人,你就是不插管才會這麼痛苦。病人當然後悔要求插管。」

許多民眾對安寧緩和醫療有所誤解,認為不使用維生設備,代表放棄治療,只能等待病人自然死亡。但事實上,緩和醫療能提供末期病人身、心、靈的支持性照顧。謝宛婷舉例,嗎啡可以解除病人呼吸困難、喉頭痙攣的不適,鎮靜藥物則可以讓器官衰竭的病人平靜,不會躁動、譫妄。國際已有相關指引,COVID-19重症末期的患者,一樣可以用這些藥物緩解臨終前的不適。

除了用藥,姚建安也提到,心靈的療癒是緩和醫療的強項。當病人恐懼、害怕時,醫護團隊的陪伴,可以讓病人知道他並不孤單。當近期的死亡不可避免時,專業的臨床心理師會帶著病人做生命回顧,讓他沒有遺憾與懸念地離開。

他強調,安寧緩和醫療不應和「等死」劃上等號。有治癒機會的急性疾病患者,若在治療過程中有緩和醫療團隊的協助,身心都會更舒適。」

為何該安寧的人「不安寧」?末期定義沒共識、醫療團隊溝通不良都是原因

理論上,每個已簽署DNR或預立醫療決定的末期病人,都有不急救、不使用維生設備的權利。但在醫療現場,卻不是每個病人都能照自己的心意,走完人生最後一程。

無論是《安寧緩和醫療條例》或《病人自主權利法》都規定,應由2位專科醫師判斷病人已達疾病末期狀態,才可不施行心肺復甦術或維生醫療。然而,怎麼樣的狀態,才能稱得上是「末期」?

不用等COVID-19疫情爆發,我們在臨床上就常碰到兩位醫師無法達成共識了。謝宛婷苦笑。

她指出,醫師之所以意見分歧,除了醫療專業的看法不同,許多時候也和健保的給付規定有關。健保給付的安寧療護,對於「末期」有極為明確的定義。例如,肺部疾病的末期病人,需要符合氧氣分壓小於55C毫米汞柱、或第一秒吐氣量小於預測值的3成等,才能申請安寧療護。即使病況嚴重,不符合這些數據標準,都可能讓醫師判定病人「不算末期」。

病人不符合健保給付的末期定義,很可能會使醫療團隊後續提供的緩和醫療照顧服務被健保署核刪,不予給付。對醫護人員而言,相當於「做白工」。僵化的制度碰上多變的疾病,常導致令人無奈的結果。以COVID-19為例,經治療後可能康復的急性傳染病,就不屬於健保給付定義的「末期疾病」。「健保給付的條件,絕對會影響醫師的臨床判斷。」謝宛婷點出醫療實務的現實。

另一個問題,則是患者的主治醫師和安寧緩和醫療團隊未必能順暢溝通。謝宛婷指出,只要主治醫師同意,病人在接受積極治療的過程,也可適當使用嗎啡等緩和藥物,舒緩不適。然而,並不是每家醫院,都有良好的跨科合作管道。「不同專科醫師,經驗和立場勢必有差異。雙方過往的溝通狀況,會直接反映在病人的治療結果上。」她說。

她認為,目前最迫切的議題之一,是如何給予決定不接受急救與維生醫療的COVID-19重症病人良好的照顧,並且讓隔離中的家屬得到充分的資訊。由安寧緩和醫療團隊即早共同介入、或委由專責社工師負責後續追蹤、關懷家屬,都是可行的做法。「家屬如果了解使用維生醫療是如何延長死亡的過程、帶來痛苦,可能就不會要病人不計代價地撐下來。」

疫情下人人都該思索的臨終議題  如何做最壞的打算、最好的準備?

突如其來的COVID-19疫情,大幅扭轉了人們習以為常的生活,臨終現場亦然。過去,家屬可以陪在臨終的病人身旁,甚至帶他回到家中,在最熟悉的環境中離開。但COVID-19重症離世的病人,不僅無法見家人最後一面,還要在24小時內火化下葬。臨終時不在身邊,連後事也不完整,家屬心中的失落不難想像。

「疫情下的臨終一定是不完美的,我們只能盡量減少遺憾。」謝宛婷說。在專責病房,醫護人員大多是用視訊設備讓病人和家屬聯繫。除了遠端通話外,國內外醫護團隊也設想替代方案,讓病人感受到溫暖的陪伴。例如,將溫水灌入塑膠手套、放在病人手中,可模擬真人握手的觸感;也有醫院讓娃娃穿上護理師的制服,放在失智奶奶的病房,降低她的不安感。

安寧緩和醫療有所謂「四道」的觀念,病人與家人道歉、道謝、道愛、道別過後,才能無憾地離開。姚建安指出,這4件事並不只是臨終階段該做,平時就應在生活中落實。甚至更進一步思考,如果突然離世,有哪些事情該交代?是不是有該說的話還沒說出口?針對最壞的情況,提前預做準備。

此外,多數健康的人,很少主動思考自己面臨生死關頭時,可能面臨哪些兩難的抉擇。謝宛婷觀察,或許是擔心家屬難以接受、誤會醫療團隊沒有盡力救治,醫師和家屬往往是「拖到最後一刻」,甚至連呼吸器、葉克膜都已經拿出來了,才開始討論要不要急救、使用維生設備。

但是,COVID-19病毒變化莫測,染疫的病人會不會因重症離世,誰也說不準。

謝宛婷建議,不必等到確診,大家都可以和身邊的人討論,如果有天真的需要使用維生醫療才能延續生命,你的想法是什麼?

即使來不及簽署正式的法律文件,也可以清楚告知家人自己的心意,減少可能的遺憾。

她也認為,儘管簽署了DNR意願書或預立醫療決定書,仍有可能因為醫師無法達成共識、醫療團隊、家屬間的溝通落差等因素,導致當事人必須接受自己不希望使用的維生醫療設備。

但是,這些法律文件仍有其實質的保護效果。倘若患者的病況變差,醫師也認同當事人已進入「末期階段」,有DNR意願書或預立醫療決定書,才有依據可以撤除維生設備。

COVID-19的出現,讓人們意識到,死亡似乎是生命中必然存在的風險。姚建安指出,永遠都要做最壞的打算、最好的準備——「我們全然沒有放棄或是消極的意思,而是最糟糕的發展你都想過了,就沒什麼好怕的。」置之死地而後生,認真面對死亡,更能好好活著。

2021/07/07

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