熱血醫生余尚儒的在宅醫療新提案

居家醫療，讓醫師和患者都活得更像人！

 文／陳莞欣　攝影／何經泰 主圖來源／余尚儒提供

生病時不去醫院看病，而是讓醫師到家裡診治。這樣的醫病關係，有可能存在於今日的台灣嗎？

你或許會訝異，即使是在現代社會裡，仍有許多不方便到醫院「看醫師」的患者。居家護理師汪秋蓉舉例，不少住在老公寓裡的長者，因為失能、上了年紀等原因，每次就醫都得勞師動眾。

例如，她有一個住在5樓的個案，每次要看牙時，家屬都得把他從5樓扛出門。到了醫院，又得花上1、2個小時排隊、等待，實際和醫師會面的時間可能不到5分鐘，相當的沒有效率。更多的案例，則是由家屬代言，直接替患者拿藥。醫師無法親自診斷患者，也無法追蹤他的病況。

大型醫院看病難、效率低等問題，就是居家醫療出現的契機。

余尚儒是台東聖母醫院居家醫療主治醫師，也是台灣在宅醫療研究會召集人

台東聖母醫院居家醫療主治醫師余尚儒，是台灣居家醫療的先行者。他解釋，居家醫療有點像醫療現代化以前，台灣社會常見的「往診」。老一輩的人生病時，都是請醫師到家中，診斷患者的病況並開立處方。但不同於舊時代的往診，通常是在病況危急時才找醫師協助，當代的居家醫療則更重視定期的訪視、預防疾病發生，讓患者能過上有品質的生活。

醫師到家看診就像和朋友約見面，更有彈性和效率

在投入居家醫療以前，余尚儒和一般從正規醫療體系出身的醫師一樣，也曾是個和患者「相見不相識」的實習醫師。在大醫院裡，醫師和患者往往只有幾面之緣，既不知道他住在哪裡，也不了解他在診間以外的生活。直到住院醫師第2年，他在嘉義基督教醫院，加入了阿里山的巡迴醫療。山區出診、探望獨居長者的經驗，讓他體驗到患者與醫師之間簡單卻誠摯的醫病關係，開啟了探索本土居家醫療模式的道路。

現在，余尚儒的手邊有100個患者，但每個都像他的朋友一樣。這100個個案當中，有一半屬於重度失能、4成身上有管路、1/3是獨居者。視個案狀況不同，他有一半的個案每個月看診一次，1/4雙月看一次，其他則是每週或每天拜訪。

余尚儒強調，居家醫療的用意並不是要取代醫院，而是讓醫療行為變得更有效率。例如，在台東，許多獨居長者面臨「三難」的處境：看病難、追蹤難、拿藥難。即使只是拿個高血壓藥，都需要花上2個小時才能到醫院。有些人乾脆選擇放棄服藥，導致病況惡化。但是居家醫療由醫師出診，能夠更彈性的配合患者的生活，提供他需要的醫療協助。「就好像我們約吃飯一樣，今天他方便我也方便，我們就見面。」余尚儒說。

他進一步指出，現行健保制度的設計，讓病人不管大病小病都必須回到醫院；但有些問題，其實可以在基層診所或者家中解決，甚至是從源頭預防。余尚儒舉例，有個患者常因急性肺炎發作，每個月都要住院一次。居家醫療的團隊前往探視後，才發現他平常沒有刷牙的習慣，細菌從口腔往下掉，就演變成了肺炎。居家醫療的團隊教他正確的刷牙方式，每月定期探視，一聽到呼吸聲有痰就馬上治療，成功降低患者住院的機率，也減少了不必要的醫療支出。

雖說居家醫療可以省下時間和金錢的浪費，但在大醫院無菌的環境裡，接受專科醫師的診治，總是比在家看醫師安心的多？這個問題可能是很多患者家屬會有的疑問。但實情並非如此。

余尚儒曾幫一位手術後的植物人拆線，「家屬說去醫院拆2條線要花5千塊，我說沒關係，那我幫你拆好了」。沒想到拆完之後，才發現除了表面上看得見的兩條線以外，還有一條埋在肚子裡的線。他原以為若送回醫院，會安排患者上麻醉、進開刀房，取出縫線。但電話那頭，醫院的主治醫師告訴他，「我們會直接在診間把那條線拉出來」，既不會送到開刀房，程序也不是在無菌、上麻醉的情況下進行。余尚儒和家屬溝通，成功拆掉最後一條縫線，讓家屬當場省下5千塊錢。

就像在住院時，每位病患除了有主治醫師，有時仍需要不同的專科醫師前來診察一般；余尚儒指出，在居家醫療的團隊裡，也會有眼科、牙科等專科醫師。如果患者有需要，就請專科醫師到家裡診察，或者向專科醫師尋求協助，「坦白說居家醫療分科與否不是問題，而是有沒有一個機制，把對的人送到對的地方。」

觀察患者的生活方式，比檢查更能治本

相較於一年無四季的診間，居家醫療的醫師在探訪患者的過程中，更能體察人春、夏、秋、冬的變化。醫師也像偵探一樣，能從生活的細節當中找出患者生病的原因。這種觀察與推敲，有時甚至比正規的檢查更容易發現病因。

余尚儒舉例，今年冬天，台東一位老先生的家人來電，告訴他爺爺不太舒服、經常咳嗽。一開始他也按照正規的程序，為老先生做檢查。「但後來想想不對，他最近都好好的，為什麼會突然有狀況？」他看到桌上一張照片，才恍然大悟的想到，原來東部人在冬天有燒柴取暖的習慣。燒柴的煙霧裡有細懸浮微粒（PM2.5），就是老人家咳嗽的原因。他建議家屬改將燒好的碳給老人家使用，就能改善身體不適的狀況。

「這就是為什麼居家醫療會超越醫院醫療。因為他每次呼吸不舒服去醫院，醫師就只是給藥而已，他不曉得他的生活發生了什麼事情。」余尚儒說，每次到患者家裡時，團隊喜歡幫患者的居家環境拍照，紀錄下他的生活狀況。他笑稱，做居家醫療很好玩，就像日本的綜藝節目「居家空間大改造」一樣。藉由調整患者家中的動線和擺設，可以減少他們受傷、需要就醫的機率。像是門要開多大的幅度，才不會讓人跌倒？門邊的物品該如何擺放，晚上起來上廁所時才不會撞到頭？

在居家醫療的現場，也可以看到人們用因地制宜的方式，過自己覺得舒服的方式。余尚儒有一個個案，因為年紀大了，上廁所不方便，就拉了一條水管代替尿管，從臥房延伸到庭院。「我覺得這個方式很好，只是怕他會絆倒。或許讓水管貼著牆壁會好一點。」余尚儒認為，投藥、醫療並不是患者唯一的選項。讓人的生活更有品質的解方，有時就得在生活當中覓得。

從治療到陪伴，照顧患者走最後一哩路

余尚儒認為，居家醫療是從「Cure」走向「Care」，深入患者的日常生活。（攝影 Ai Wakatake）

在居家醫療的現場，余尚儒也觀察到，當患者接近生命末期時，需要的「Cure（醫療介入）」愈來愈少，而「Care（陪伴照顧）」的比例則會慢慢提高，最終走向在家安寧。他說，「醫院是個不得不做Cure的地方，做Care最好的場域還是在家裡」。

余尚儒有位食道癌末期的患者，在醫院接受氣切、灌食，被判定沒辦法以口進食。他認為，既然在醫院無法進食，那不如直接回家。出院後的半年，余尚儒每個月幫他換氣切管，患者決定不再用肚子上的灌食管灌食，過著安全卻沒有「味覺」的生活。而是盡情的以口就食，吃太太煮的豬腳、魯花生、水餃等各種美食，儘管有噎到的風險，患者也願意承擔，半年後才陷入昏睡。

這個案例，讓余尚儒重新反省醫療的侷限：「醫院的醫療講求標準化的程序，每種疾病有固定的診療方式。但居家醫療強調的是你要支援他在家生活，讓患者活出他自己的人生。就算今天他吃很多噎死，那也是他自主的選擇。」

因此，余尚儒笑稱，居家醫療就像「放山雞」一樣，在生命的最後階段，是一種更人道的醫療方式。他也鼓勵想好好過日子的患者早點「劈腿」，最好有一個在醫院裡的主治醫師外，還有一個支援在家生活的居家醫療醫師，「而且大老婆絕對不會管到家裡去，最後當你沒有辦法再去醫院的時候，一定是小老婆勝出。」

居家醫療，讓醫師跟病患都能活得像個人

居家醫療強調24小時的支援，醫師會隨時在患者有需要的時候出現。儘管如此，余尚儒卻認為，這樣的工作模式，對醫師而言不是工作24小時，而是休息24小時：「你可以自己安排時間。除了去看患者以外，隨時休息，準備工作。這樣就好。」現在他負責的患者中，85％都是定期訪視，僅15％是臨時出診。只要平時照護好患者，定期檢視他的病況，就能大幅減少臨時出診的機率。

余尚儒也感嘆，過去接受正規學院訓練、在大醫院工作的感覺，就像是大型機構裡的一顆小螺絲釘，受限於體制規範而綁手綁腳。但走上居家醫療之路，則讓醫師和患者都活得更像人。他說，「居家醫療讓我比較有當醫師的感覺，有完全的自主性。醫療人員、病人還有家屬都可以做自己，再加上國家省下很多不必要的支出，這不是最高等級的四贏局面嗎？」

居家醫療Q&A

Q：誰可以申請居家醫療？

A：現行「居家醫療照護整合計畫」，含蓋舊制3種計畫：一般居家照護（身上有尿管、鼻胃管氣切管，或很大傷口者）、末期病患（經兩位醫師認定末期，簽署DNR不急救意願書或同意書者）、呼吸器依賴患者居家照護（呼吸器依賴患者）。其他經醫師認定就醫不便者，亦可申請。

Q：如何申請居家醫療？

A：住在社區者：上健保署官方網站查詢自家附近提供居家醫療服務的診所，或者詢問家庭醫師。

住在社區且正接受長照2.0服務者：要求長照服務單位督導聯絡長照管理中心提出需求，由長照管理中心的照顧管理專員協助安排聯繫附近居加醫療團隊。

目前正住院中：與主治醫師討論出院後銜接居家醫療，要求出院準備單位協助安排聯繫附近居家醫療團隊。

延伸閱讀：余尚儒著，《在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案》，天下文化出版。（作者余尚儒醫師將本書版稅所得，捐贈台灣在宅醫療學會）

2017/09/08

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