【律師娘專欄】預立安寧緩和醫療意願書，為自己預約一個善終

文／林靜如（律師娘） 圖片來源／shutterstock

先前，因為朋友推薦，讀到了一本重症醫學主任黃軒醫師的作品「因為愛，讓他好好走」，書中其中一段讓我看了深受震撼。

當門一打開，果然看見一群人，而且是一群急診護理師們，也不管推床還在晃動，大家就齊心輪流，跳到床上急救，每個人的臉色是如此驚慌，甚至已有人在流淚，一直喊：「林醫師！林醫師！」

我看呆了兩秒，就回神到自己的急重症專業，因為躺在床上的病患，不是別人，是我自己的學長。

在一小時前，他還在急診室，跟我交班說話，而一小時後，他躺平，成為昏迷、不說話的病人。

這是很殘酷的戰鬥。一邊壓胸，那血就從鼻腔、嘴巴、耳孔噴出。血腥之味，即使戴上口罩，也聞得到。

忽然之間，一個很尖銳的叫聲在我耳邊響起，說：「不要救、你們不要再救他了….拜託….嗚嗚….」

我們大家往聲音的方向看去，原來是林醫師的太太。

只見她在床邊跪下，哭泣著說：「他有交待，有一天，若是救不回來，或救回來了也是躺在床上不能上班，就不要再急救、不要再急救了！」

我想我知道了，我知道林醫師要什麼了。

我們關上了門，替林醫師清洗乾淨身體上所有的血跡，直到林醫師蒼白的臉出現。

看到這裡，大家應該都會聯想到一個名詞，放棄急救同意書。其實，這個名詞並不精確，今天就來跟大家聊聊「安寧緩和醫療」。

台灣在民國89年制定了安寧緩和醫療條例，並在之後陸續做了幾次的條文修正，目前最新的版本是民國102年修正的。

什麼是安寧緩和醫療呢？

該條例有明定，係為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。而末期病人則是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

簡單的說，就是當病患面臨生命終點時，不再對他施行心肺復甦術或維生醫療，以維護病患的善終。

所謂的心肺復甦術是指，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。

所謂的維生醫療是指，用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。

聽起來很嚇人，因此，對於「經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」的末期病人，不再施行這些近乎酷刑的救治行為似乎反而是個相當人道的處理方式。

然而，在面臨這種生死交關之際，通常病患家屬都已經六神無主，而醫院又不敢擅作主張，擔心招惹醫療糾紛上身，因此，是否可以「不繼續救」病患？誰能決定？誰敢決定？

於是安寧緩和醫療條例第四條、第五條，特別規定了：末期病人或二十歲以上具完全行為能力之人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。透過本人「預立安寧緩和醫療暨維生抉擇意願書」，來避免病患家屬必須要在已經焦頭爛額末期病患的照護事宜時，還得做這種痛不欲生的決定。

「預立安寧緩和醫療暨維生抉擇意願書」可以在網路上下載，填寫後記得在健保IC卡上註記預立安寧緩和醫療意願（可以委託台灣安寧照顧協會辦理），以避免發生緊急病況時，意願書沒有帶在身邊。如果暫時不想簽署，也可以預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於自己無法表達意願時，由代理人代為簽署。而且簽署之後，也可以隨時自行或由代理人，以書面撤回意思表示。

意願書之簽署，必須有具完全行為能力者二人以上在場見證，但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員是不能夠作為見證人的。

簽署了這樣的意願書之後，難道醫院就不會進行急救了嗎？

不是的，依據安寧緩和醫療條例第七條的規定，醫院不施行心肺復甦術或維生醫療，除了需有病患的意願書之外，應由二位具相關專科資格之醫師診斷確為末期病人。如果末期病人沒有簽署意願書而且意識昏迷或無法清楚表達意願時，就必須由其最近親屬出具「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」代替，只是這對家屬而言，是極為困難的抉擇，甚至有可能引起家屬在病榻旁的紛爭。

安寧緩和醫療條例所指的最近親屬有哪些呢？

一、配偶

二、成年子女、孫子女。

三、父母。

四、兄弟姐妹。

五、祖父母。

六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。

七、一親等直系姻親。

只要有以上的最近親屬其中一人出具同意書即可，如果不同的最近親屬意思表示不一致，則以上述的先後定優先順序，但如果後順序者已經先出具同意書時，先順序者有不同之意見，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之，以免醫療院所久候不到先順位的親屬，而無法做緊急的處置。

特別要說明的是，即使立了意願書，還是要記得充分跟家人溝通，讓他們確實了解。先前讀到黃軒醫師的書時，他也特別提到，若病人陷入昏迷時，醫師還是會向家人詢問：「他已經有簽立拒絕急救的同意書，你們還要救嗎？」

因為醫師都知道，如果沒有這樣做，當患者的病情結果沒有達成「理想」時，最可能會控告他們的，絕對是這些活著的家屬，而不是患者，而報紙卻曾經報導「國內預立安寧緩和醫療意願的人數約二十萬人，但實際上每年可以得到善終的卻只有近萬人。」也就是最後很多病患還是沒有按照他們的意思得到善終，相當令人遺憾。

2017/09/06

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