文／江晨恩 圖／Shutterstock 責任編輯／吳丹華、陳莞欣
編按：醫學院同學會聊什麼？心血管疾病暨藥物試驗專家江晨恩醫師，曾為畢業多年的同學們分享一場「活到100不是夢」的心血管保健課。當他講出自己的低密度脂蛋白膽固醇數值只有25，和新生兒一樣低時，同學們都大為吃驚！原來研究指出，冠狀動脈斑塊不一定只會越來越厚，竟然有機會逆轉、逆齡。
我念陽明醫學院（現為陽明交通大學醫學院）時住校，同學感情非常融洽，畢業至今仍常常開同學會。近年來，大家年紀大了，小孩多數都成家立業，聚在一起的機會比以前多。
醫學院同學會聊什麼？活到100歲的心血管保健課
我是班上唯一仍留在醫學中心的心臟內科醫師，經常被當健康顧問，於是索性替老同學們規劃一堂完整的心血管保健課。
昔日班代尹主任一向熱心公益，至今仍受大家尊崇，奉為萬年班代。他問這堂課的名稱是什麼，我不假思索就建議用「活到100不是夢」為題，他一聽馬上說超讚。
我必須說這個題目果然深具吸引力，有些不曾出現的同學竟然都一一露面。
當天的課程內容一點也不含糊，重頭戲當然是三高問題。
課程進入第二單元高血脂時，我故作神祕賣關子，先默不吭聲環視全場，見大家都提高注意力後，才問：「你們低密度脂蛋白膽固醇是多少？」
結果，不出我所料，大家普遍的答案都是超過100毫克／分升。我接著問：「你們猜猜我的是多少？」
只見同學個個滿臉狐疑盯著我問：「多少？」
我這才面露得意神色，清了清喉嚨說出答案：「25！」然後接著說：「小嬰兒出生時就是25左右！」此言一出滿座騷動。
「什麼？」
「真的假的？」
「不是大家都100多嗎？」
「心臟內科醫師都這麼極端嗎？」
低密度脂蛋白膽固醇累積暴露量 決定心肌梗塞發病年齡
接著，我請大家算術：「現在，把你的低密度脂蛋白膽固醇數字乘上年齡，告訴我是多少？」
同學們爭相說出自己的答案：「我的10,368。」「我的6,426。」
也有人納悶的大聲抗議：「算這個做什麼？」
終於到了謎底揭曉的一刻，我不疾不徐播放第一張投影片（見下圖）。
「如果你的數值大約是8,500，那麼一年內罹患心肌梗塞的機會就有5％！」
一受到刺激，有些剛剛不曾仔細計算的同學馬上認真起來，喧鬧中有人驚呼：「我超過1萬！怎麼辦？」
我伸出雙手作勢安撫大家，接著開始仔細解說「累積暴露量」的概念。
「血中的低密度脂蛋白膽固醇會經年累月累積在血管壁。例如，普通成年人平均低密度脂蛋白膽固醇大約125毫克／分升，8,500除以125，就是68，這表示一般人到了68歲時，有5％機率罹患急性心肌梗塞。
「但是如果一輩子的低密度脂蛋白膽固醇只有80，那要發生心肌梗塞就得等到100歲以上。有些遺傳性高膽固醇血症患者的低密度脂蛋白膽固醇可能高達200，甚至更高，那麼很可能40歲出頭急性心肌梗塞就找上門。
「有些重度遺傳性高膽固醇血症患者，低密度脂蛋白膽固醇可能高達500或600，甚至更高，常常10幾歲就發生急性心肌梗塞。文獻上曾有一個小朋友二股基因分別來自有遺傳性高膽固醇血症的爸媽，低密度脂蛋白膽固醇超過1,000，不到6歲就急性心肌梗塞發作。各位同學請看這張圖，一切就不難理解了。」（相關閱讀：壞膽固醇中，更容易誘發心血管硬化的「超壞膽固醇」sdLDL是什麼？如何降低？）
低密度脂蛋白膽固醇70以下 冠狀動脈會逆齡
說到這裡，現場氣氛開始凝重起來。原本坐在布幕側面的學嫂們也紛紛起身，腳步輕移站在我身旁，她們說這樣看得、聽得比較清楚，可見大家對心肌梗塞都不敢掉以輕心。
為了緩和現場的情緒，我立刻轉移話題：「別擔心，現在有十分有效的藥物來減少低密度脂蛋白膽固醇，可以像我一樣降到30以下。那要降到多少最好呢？」我一面切換到第二張投影片（見下圖），一面自問自答：「至少要降到70以下，而且原則上愈低愈好！」
聽到這句話，大家又紛紛蹙眉不解。
「要知道，冠狀動脈斑塊破裂就會發生急性心肌梗塞，斑塊厚度愈厚，破裂機率愈高。反之，如果積極將低密度脂蛋白膽固醇降到70以下，斑塊厚度就會逆轉，降得愈低，逆轉愈明顯。
「簡而言之，就是讓冠狀動脈『逆齡』。除了斑塊逆轉的研究，30多年來，已經有20個以上的臨床試驗、超過17萬名患者參與，明確證實使用他汀類藥物能減少低密度脂蛋白膽固醇，每降低39毫克／分升可以減少22％心血管罹病率。」（相關閱讀：做什麼運動，可降膽固醇、三酸甘油酯？5種運動有效，每次30分鐘以上才有燃脂效果）
「所以，目前國內外治療指引一致建議降到70以下最安全。當然，愈低愈好，像我就是超前部署。」大家聽到有科學根據的試驗與建議，逐漸面露喜色。
我接著介紹藥物服用新知，「如果吃常用的他汀類藥物有副作用，還有別的方法。像我吃他汀類藥物有肌肉相關副作用，現在改用針劑，每2週注射一次，未來還有半年打一針的新藥劑可用，效果都非常好。」
紅麴、大燕麥能降膽固醇嗎？膽固醇太低會腦出血？
一如預期，馬上有人發問：「電視廣告的紅麴、大燕麥什麼的，有效嗎？」
這個問題我早有準備：「我們的膽固醇有80％是肝臟製造的，這個部分必須靠藥物控制，吃進去的膽固醇大約只有20％，所以用食物控制最多只能降20％。紅麴類保健食品本身就是類似他汀類的成分，降幅頂多20～30％。
「如果服用他汀類藥物會產生肌肉方面的副作用，才可以改用紅麴類保健食品試試看。不過，由於這類保健食品並沒有大型臨床試驗證實具有降低心血管疾病的功效，所以我不太建議使用。我比較推薦採取怡妥這種阻斷膽固醇吸收的藥物，或試試看注射PCSK9抑制劑。」
同學們聽完紛紛發問：「降得太低會不會危險？」「不是有人說會增加腦出血機率嗎？」「膽固醇不是許多荷爾蒙的原料嗎？」
在場都是醫學系同學，提問都很犀利深入。
我胸有成竹依序解答：「目前並無證據顯示低密度脂蛋白膽固醇降太低會有嚴重副作用。
「他汀類藥物最常見的副作用是肌肉病變，大概5～10％患者會出現肌肉痠痛，只要停藥都會緩解。至於真正造成橫紋肌溶解症的，大約只有萬分之一的機率。」
我繼續切換投影片做解說：「在PCSK9抑制劑之單株抗體的臨床試驗中，有500多位患者血中低密度脂蛋白膽固醇雖降到10毫克／分升以下，但保護心血管的作用並未受到影響，而且副作用也沒有增加。
「目前降血脂藥不會增加腦出血機率，因為大腦細胞會合成自己需要的膽固醇，而使用降血脂藥並不會影響體內荷爾蒙濃度。」
最後做結論時，我又特別叮囑大家：「目前使用他汀類藥物就可以降低約50％的低密度脂蛋白膽固醇，合併服用怡妥降幅可以高達70％以上，也就很容易成功將低密度脂蛋白膽固醇維持在70毫克／分升以下，就算患者對於口服藥物無法耐受，還可以選用針劑，所以控制膽固醇可以說是三高中最容易的。」
話剛說完滿堂喝采，掌聲如雷，誰知道這時候居然開始上菜，我瞥見滿桌爌肉、龍蝦，對照剛才苦口婆心的課程，不覺脫口而出：「你們看，考驗就在眼前！」引得大家面面相覷、尷尬莞爾。
（本文摘自江晨恩著，《江晨恩醫師心血管診療室：從日常護心、逆轉三高到精準治療，超前部署，遠離心血管疾病》，天下文化出版）
