與其讓長輩整天上醫院，不如在社區幫大家解決問題！宜蘭健康磐石大聯盟，如何讓在地安老成為可能？

文／游苔 圖／宜蘭縣政府衛生局提供

編按：台灣進入高齡社會，長輩成天上醫院，健保的負擔愈來愈重怎麼辦？宜蘭縣衛生局發起「健康磐石大聯盟」，整合不同單位的資源，讓社區關懷據點升級為長照2.0 Ｃ據點，並與鄰近基層診所合作。從健康促進、預防失能、慢性病治療、一直到居家醫療、安寧，高齡者所需的服務環節，都可以在社區據點完成。

蘭陽平原的爺爺、奶奶們，不喜歡成天擠到大醫院看醫生。

這一頭的社區文康中心，營養師正教導長輩製作低鈉飲食的美味餐點。另一頭的日照中心，物理治療師正帶著大家熱身、準備透過彈力訓練加強肌力。牆壁上貼著附近診所的聯繫電話，如果長輩對自己的身體狀況有疑慮，多半會先打電話詢問診所醫生，這些醫生、護理師三不五時會到社區巡診，有的甚至還能熟絡地喊出他們的名字。

銀髮健身俱樂部教練指導長者正確使用健身設備。

在宜蘭縣，有126個這樣的社區，與鄰近的基層診所合作提供醫療服務，從健康促進、失能防治、復能運動、疾病管理、慢性病治療、一直到居家醫療、社區安寧，幾乎高齡者所需要的服務環節，都可以在社區據點完成，自然不需要常跑醫院、造成醫療耗用。

「健康磐石大聯盟提供社區一個既廣又深的社區照護，」一口氣與6個社區進行合作的開蘭安心診所院長陳柏瑞說。3年前，宜蘭縣政府推出的「健康磐石大聯盟」，橫向整合跨部門資源，賦予社區據點能量，在蘭陽平原建造一座又一座的小堡壘，守護民眾老後生活。

每個社區都有一座守護民眾健康的小堡壘！跨部門整合，資源才不會浪費

「有人問我這個聯盟是在做什麼？我常開玩笑說是在做『無本生意』。」宜蘭縣政府衛生局長徐迺維是宜蘭女婿，他說，全民健保現今有1/3的費用支出是用在65歲以上高齡人口，隨著社會邁入高齡化，健保的負擔肯定逐漸加重。

身為心臟科醫生的他，對於宜蘭人口老化情況對醫療增加的負擔本就感到憂心，出任衛生局長後，便即刻著手盤點可用於老人健康福祉的資源。

結果真讓徐迺維暈頭轉向。他說，不同層級機關分別推出同質性的計畫、分別由不同局處承辦。難怪第一線醫護人員經常丈二金剛摸不著頭腦，直說：「上禮拜衛生局這個科才來過，這禮拜怎麼變成社會局那個科？」原來，宜蘭並非沒有資源，只是欠缺就業市場最夯的「跨領域人才」，把隸屬不同部門的資源整合起來、發揮最佳效益。

「健康磐石大聯盟」就是這樣的角色，橫向整合不同單位的計畫，將資源垂直深化挹注至社區，讓每個社區都有一個小小的堡壘，提供居民健康促進、醫療、與長照資源，當堡壘與堡壘之間彼此緊密連結，便可以牢牢守護住宜蘭縣民的健康。

要怎麼建立社區裡的小堡壘？徐迺維說，宜蘭有126個社區關懷據點，透過關懷訪視、電話問安、共餐服務，已對社區擁有一定的掌握度，只要增進預防失智與失能的課程，就可以升級為具備預防與延緩失能照護功能的「長照2.0 Ｃ據點」。

這個看似簡單的步驟，卻橫跨了衛生局、社會局、原民所，還得動員各鄉鎮的衛生所。光是2021年，宜蘭縣政府內召開的跨局處會議就召開了23次，這還不包括由各鄉鎮衛生所所發起的其他跨部門會議，足見跨部門溝通細節多如牛毛。

「我們非常幸運，這個計畫獲得社會處的大力支持。」徐迺維說，要幫100多個社區找師資可不是簡單的任務，最後，在各地衛生所、陽明交大醫院、聖母醫院、及衛生局保健科的協助之下，才總算解決師資荒，讓宜蘭縣超過9成的社區關懷據點順利升級為Ｃ據點。

基層診所是社區醫療中心  長者知道健康有人顧，就不會直往醫院跑

接著，是時候幫小堡壘添加一些武器，邀請社區附近的基層醫療院所與據點進行合作。

「這個階段，最重要的就是媒合雙方議定標準作業流程，」徐迺維說，基層醫療院所必須開放一定時數的電話諮詢服務，每季至少到據點進行社區健康促進、衛教宣導課程一次，並依據社區的需求，增設社區醫療巡迴點、或是提供門診醫療或居家醫療服務。這個舉動的目的是讓社區裡的長者放心，自己的健康有人照看，才不會一有病痛就往大醫院跑。

目前宜蘭縣已有近60家基層醫療院所與社區展開合作，由於每個地區據點與診所數量未必相當，就得出動衛生所、或是由診所認養多個據點，像開蘭安心診所就一口氣認養了6個據點。徐迺維回憶說，這些醫生並不嫌棄沒有補助經費，反而在推動初期就滿懷熱忱主動加入，讓他相當動容。

頭城鎮頭城診所莊活泉醫師辦理社區衛教課程。

「我們所推動的醫療不僅是治療，而是將醫療延伸到失能的延緩，讓長輩活得健康、活得自在。」開蘭安心診所院長陳柏瑞表示，如何讓長輩在熟悉的社區環境就能得到連續性而且完整的健康照護，是推動分級醫療的重要關鍵。

他在宜蘭開業20年，陸續投入糖尿病保健推廣、一站式Ｂ肝防治，或是承接縣府社區健康檢查服務、投入社區健康醫療群，初衷均與健康磐石大聯盟「在地老化」的目標不謀而合，這也是他從一開始就支持的原因。

在地老化的願景  生命最後一段，健康大小事都能在社區解決

「現階段，我們將失智照護、自殺防治、甚至安寧緩和照護也加入Ｃ級據點的日常業務，讓民眾老後健康大小事都在社區得到滿足。」徐迺維補充健康磐石大聯盟的進度。

失智症的診斷曠日費時，現在宜蘭縣透過Ｃ級據點，安排疑似個案透過一站式快速診斷流程，銜接後續醫療照護流程。目前全縣有12處失智友善社區。此外，針對長期洗腎、慢性病與即將出院的重大傷病患者與家屬，進行友善關懷，替心理狀態不佳的民眾建立即時防護網。

陳柏瑞則特別提到宜蘭的在宅善終，他說，最了解社區長者的基層診所，與醫院的安寧團隊合作，讓長者能在舒適的狀態下在家善終，也是宜蘭高齡友善政策很大的進步。

健康磐石大聯盟推動至今已3年，社區民眾對於近在咫尺的診所醫生愈來愈熟悉，也就慢慢改變了就醫習慣，小病找診所、大病才找醫院，逐漸喚回大家對分級醫療的信心。徐迺維說，未來，不僅是社區，長照機構、學校、甚至幼兒園，都可以成為健康磐石大聯盟的潛在據點，當蘭陽平原上的小堡壘密度越來越高，就不會漏接任何一個潛在的銀髮需求。

2022/12/09

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