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周輝政專欄|更年期補充荷爾蒙會致癌,是20年前的迷思!最新研究怎麼說?
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周輝政專欄|更年期補充荷爾蒙會致癌,是20年前的迷思!最新研究怎麼說?

婦科女醫會給自己用荷爾蒙療法嗎?96%以上都會。

文/周輝政 圖/Shutterstock

編按:停經婦女對於補充荷爾蒙常有疑慮,這個20年前造成迷思,早該改觀了!周輝政醫師分享荷爾蒙療法歷史小回顧,無論是保有子宮的婦女使用的荷爾蒙療法(荷爾蒙補充療法),或子宮已經切除的婦女使用的雌激素療法,對於停經婦女預防慢性病,如停經生殖泌尿道症狀或心血管疾病,益處是大於風險。來看看20年來的研究怎麼說?

停經婦女要不要補充荷爾蒙?這個問題有相當多的爭論,也有不同的數據提供了不同觀點的基礎。所幸有許多大型的研究陸陸續續提供了臨床的證據,大家對於補充荷爾蒙以後所帶來的好處和風險越來越清楚,因此在一些主要的論點上漸趨一致。人類使用雌激素作為藥物,已經有一段很長的歷史,或許藉由歷史的回顧可以給我們一些參考的價值。

保有子宮者用荷爾蒙療法HT  子宮已切除者用雌激素療法ET

美國食品藥物管理局FDA在1942年通過了惠氏藥廠所生產的雌激素製藥,商品名稱為Premarin。Premarin由懷孕母馬馬尿所提煉,裡面含有相當複雜的成分。因為Premarin可以有效緩解停經前後熱潮紅的症狀,馬上成為最受歡迎的處方之一。

當時Premarin有一張廣告,夫妻兩個悠閒地駕著帆船航行於海上,標題寫著「Husband, too, like Premarin」(很有意思,要賣給太太的藥,行銷對象是先生)。廣告所隱含的意思是如果太太有停經熱潮紅症狀,會嚴重影響到家庭生活,所以補充了Premarin之後,太太症狀改善了,先生日子也好過了。

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「先生也喜歡Premarin」廣告(出自naturopathica

Premarin處方量的高成長到1975年告一小段落,當時有2篇論文報告了長期補充Premarin會增加子宮內膜癌的風險,導致用量瞬間下跌。當年稍晚另外2篇論文報告了使用Premarin時只要添加黃體素,就可以避免子宮內膜癌的風險。

從此大家知道保有子宮的婦女,使用雌激素時必須添加黃體素以便免子宮內膜癌的風險,我們稱為荷爾蒙療法(hormone therapy, HT;有時也稱為荷爾蒙補充療法Hormone replacement therapy, HRT);子宮已經切除的婦女,補充荷爾蒙時只要補充雌激素,不需要添加黃體素,我們稱為雌激素療法(estrogen therapy, ET)。

隨後的幾十年,藥廠製造出各種不同的雌激素和黃體素藥物。這段期間內,女性荷爾蒙不只用於治療更年期各種不舒服的症狀,也用於治療因為老化所帶來的種種病痛或是健康問題。由於子宮內膜癌的疑慮得到有效的解決方式,Premarin的銷售量又逐漸上升。2000年HT的處方量達到一個高峰,全美國每年有9千萬個HT處方。

2002年的媒體風向  形成「補充荷爾蒙會導致乳癌」刻板印象

這段期間內,有不少對於HT和ET的大型醫學研究(例如:PEPI和HERS等等)的結果被發表,但是這些報告的影響都遠遠不如2002年WHI(婦女健康研究,Women's Health Initiative)研究團隊所發表的報告。

我無意在這裡探討WHI研究的目的、方法以及結論。當時媒體報導幾乎完全著重於WHI研究發現補充5年的雌激素加黃體素會增加乳癌的風險(雖然統計學上沒有顯著的差異)。因為媒體的大幅報導,民眾形成「補充荷爾蒙會導致乳癌」的恐慌,HT和ET的處方量瞬間崩盤,衰退幅度高達8成。我個人對那個報告印象十分深刻,當天正在門診,卻必須要暫停門診來面對十幾家媒體詢問對這篇報告的看法。

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作者於2002年7月12日發表於聯合報,對WHI研究報告的回應。

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WHI研究發表前後惠氏藥廠的股價。

後續研究大翻案!荷爾蒙療法可減少心肌梗塞、乳癌、死亡風險

在2004~2007年之間,WHI的研究團隊針對其數據進行進一步的分析,發現有一些風險被高估了,並且得到下面2個重要的結論:

1. 只有使用雌激素(ET)並不會增加乳癌的風險(反而會減少)

2. 如果在50~59歲之間或是停經不到10年就開始HT,則好處會大於風險。

然而這些報告並沒有扭轉民眾「補充荷爾蒙會導致乳癌」的既成印象和恐慌。HT的處方量持續萎縮。

2011年學界質疑2002年WHI的研究方法和研究結論的聲音開始加大。到了2012年,可以說是大翻案的一年。其中一篇最重要的論文是2012年丹麥骨質疏鬆預防臨床研究,發現45~58歲的婦女在持續11年HT之後,死亡、心臟衰竭、或是心肌梗塞三者相加的風險下降52%;死亡風險下降43%(統計差異不顯著);乳癌的風險下降42%(統計學差異不顯著);死亡或是乳癌的風險下降46%。即使停止HT達5年以後這些益處仍在

國際更年期學會特別發表聲明  荷爾蒙療法益處大於風險

這一個研究結果發表在重量級的醫學雜誌英國醫學期刊(British Medical Journal,簡稱 BMJ),馬上引起熱烈迴響。國際更年期學會(International Menopause Society)在2012年10月9日發表一篇聲明,重點如下:

1. 這項丹麥研究是唯一一項在開始HT時考慮停經期或接近停經期的女性的長期前瞻性隨機HT試驗。

2. 它提供了直接和令人信服的證據,表明即使HT使用超過15年,其預防慢性病的益處大於風險

3. 該試驗證實了過去50年來積累的一致數據,即在停經期或接近停經期的女性中開始使用HT可降低冠心病和總死亡率,而且是安全的

4.  這項新的研究報告提供了進一步的實證數據,以反駁從未有任何科學依據的「HT只能使用最短時間的最低劑量」聲明;事實上,這種只能有限的使用HT的聲明,可能會讓女性因為不敢長期使用HT,導致無法獲得相關的益處,例如減少心血管疾病、骨折和總死亡率。

婦科醫會給自己或伴侶使用荷爾蒙療法嗎?96%以上都會

2012年另外一篇有趣的研究報告,是一個發表在《停經》(Menopause)雜誌的問卷調查。這是一個德國的研究,總共發了9千多份的問卷,回收3千多份。主要的一個問題是女婦產科醫師會不會自己用HT,男婦產科醫師會不會給她的伴侶用HT,結果是一面倒的,贊成的女醫師是96%,男醫師是98.5%。

2016年ELITE研究發現停經不到5年內開始HT,5年之後可以預防血管硬化。但是如果等到停經10年之後才開始HT則沒有這樣的保護效果。表示及早使用HT對於血管是有保護效果的。

由於這些研究的發展,醫學界對於HT/ET的好處以及風險越來越清楚。2017年北美停經學會NAMS聲明內容包括:

1. HT是治療血管動力症狀以及停經生殖泌尿道症狀最有效的治療方式,也可以預防骨質流失和骨折

2. 對於少於60歲或停經不到10年的婦女,HT是針對3種狀況具有最佳益處/風險比的治療方式

3. 要長期使用的話,應該有明確的適應症,例如:持續的血管動力症狀或骨質流失,同時要和病患討論,並且定期評估

即使後來這些偏向於正面的臨床證據出現,並且有諸多學術團體的聲明,但2002年WHI所引起的影響仍在,許多民眾甚至醫師對於HT仍然抱持著疑慮。往往在門診要花很多時間來解釋HT可能的風險。回顧一下HT的歷史發展,或許可以幫助我們了解HT對個人健康可能的影響。

2022/03/02

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