如何降低手術麻醉風險？病患可提前為自己做的6個準備

文／蔡勝國 圖／Shutterstock

編按：手術麻醉如何降低風險？麻醉醫學、心臟麻醉、小兒麻醉專家蔡勝國醫師詳盡說明病患可提前為自己做的6個準備，為自己降低風險。尤其年紀大、肺功能不佳、高危險群病人，更需要自我呼吸訓練。而手術麻醉前哪些藥必須事先停藥，哪些藥必須持續吃？都應該加以了解。

不論手術大小，麻醉都有一定的風險，所以，如何降低麻醉風險，自然成為手術成功與否的重要關鍵。如何在手術進行前做好風險評估？畢竟麻醉風險每降低一分，安全便多加一分！

麻醉醫師會在手術前的麻醉訪視中，對病人的麻醉風險進行評估，並且將風險等級結果，告知病人及家屬。但如果你剛好是麻醉醫師認定的「麻醉高風險病人（ASA>2，MET<4）」，一般的處理方式是：除非緊急手術外，其餘常規性手術，醫師都會儘力安排其他檢查、會診他科，等狀況穩定後再進行。

這個時候，醫師會再進行更詳盡的檢查，藉以爭取較長的準備時間。檢查項目含心肺功能的檢查（心臟超音波、肺功能檢查），以及相關專科醫師的會診。一方面經由藥物的治療以改善病情，另一方面，則鼓勵病人適當的活動與肺功能自我訓練，以降低麻醉風險等級。

麻醉前的重要評估  肺功能特別檢查

術前肺功能的檢查，是對高麻醉風險病患的一項重要的評估。簡單來說，肺功能檢查主要是用來評估及治療肺部疾病，並且做為選擇手術及麻醉方式的重要依據。既可提升麻醉中的安全，又能預防術後併發症。

在進行肺功能評估時，「肺量計」是最常用的工具，用以測量病人的「用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC）」，也就是病人在最大吸氣後，快速且儘可能吐完空氣的量。

一般成年男性的「正常最大吸氣量（FVC）是4.75 ∼ 5.5 公升，女性為3.25 ∼ 3.7公升。至於成年男性「第一秒用力吐出的量（FVC1）」是3.5 ∼ 4.5公升，女性則為2.5 ∼ 3.25升。

一般肺功能正常者，能夠在第一秒內，呼出80％的FVC（稱為FEV1）。所以，當FEV1／FVC小於0.7 時，就表示病人有呼吸道阻塞的症狀；而當FEV1 ／FVC 小於0.5 時，就表示病人有嚴重的呼吸道阻塞疾病。

為什麼呼吸道阻塞，會影響麻醉時的安全？這是因為小支氣管的阻塞，會造成通氣不良、影響肺泡的氧氣，以及二氧化碳的氣體交換，使得動脈血中二氧化碳分壓增高、氧分壓降低，造成「呼吸性酸中毒」，

情形嚴重的話，病人會產生缺氧現象，並增高麻醉的風險。因此，高麻醉危險病人在麻醉前，必須先進行肺功能的治療及改善。如果病患平日有服用支氣管擴張劑，也一定要繼續服用，切不可停用，以免增加麻醉時的風險。

假如是非得要動的緊急手術，麻醉醫師就要擬定更完善的麻醉計畫（計畫書中，有延遲手術麻醉的申請）。例如在麻醉中，藉由完善的監測系統來降低高麻醉風險病人的風險。

一般來說，這些監測系統會使用到侵入性的動脈血管放置（做為持續動脈血壓的監測）、中央靜脈導管或Swan-Ganz導管的放置（持續監測中央靜脈壓或肺動脈壓〔楔壓〕，藉以做為體液水份或血量補充，或是使用血管收縮劑的參考），以便維持穩定的心肺功能。

當然，手術後給予適當的疼痛控制，以及在加護中心的妥善照護，也可加強高麻醉風險病患心肺功能的穩定性，進一步降低風險。有些醫院甚至會使用經食道心臟超音波，藉以監測病人心臟收縮的功能。

身為病患 可提前為自己做的6個準備

當然，降低高麻醉風險病人的風險，不只麻醉專科醫師及後續醫療團隊必需努力，病人本身也要盡力配合才行。以下幾項，就是身為病患的你，在麻醉前，可為自己做的一些準備：

1. 接受手術及麻醉衛教。

2.接受「藥物繼續或停止服用」的建議。可以「繼續服用」的藥物包括：降血壓藥物及支氣管擴張劑；至於「必須停止服用」的藥物包括：中藥、含有aspirin 的止痛發炎藥等NSAIDs 藥物、Plavix（保栓通）、Warfarin（華法林）抗凝血藥物、降血糖藥物。

3.適當的運動和休息、減重。

4.利用肺量計做自我呼吸訓練。

5.戒菸、戒酒2個月。

6.手術前8小時開始禁食。

年紀大、肺功能不佳、高危險群病人  自我呼吸訓練很重要

手術麻醉前的自我呼吸訓練，將有助於加強準備動手術病患的呼吸肌強度、改善肺部功能，以及增加肺活量和血中氧氣濃度。特別是對於準備進行肺部切除手術的病患來說，由於在麻醉中必須使用單肺呼吸的麻醉（One-lung Anesthesia），此舉可能會讓原本功能就不佳的肺部問題，更加雪上加霜......。

事實上，肺功能的好壞，不僅影響手術的成功與否，對於降低病患術後的死亡率，也有極大的幫助。這是因為在手術後，由於手術部位（特別是胸、心臟及上腹部手術）、麻醉過程（特別是長時間麻醉），以及傷口疼痛或因使用鴉片類止痛劑等因素影響，恐怕會造成病患術後呼吸功能變差。

一旦肺功能不佳，最後很容易造成所謂的「手術後肺併發症（Postoperative Pulmonary Complications，PPC）」，像是肺炎、肺塌陷、肺擴張不全、支氣管痙攣、呼吸衰竭等，容易增加術後死亡率。所以，手術麻醉前的呼吸自我訓綀，是可以降低術後肺部併發症的風險。特別是年紀大、肺功能不佳，或是進行胸部、心臟，以及上腹部手術等高危險群病人而言，術前的自我呼吸訓練就顯得至關重要。

利用肺量計的自主呼吸訓練，主要是訓練病人的深呼吸及咳嗽能力，有助於肺部的擴張、增加血氧循環，藉以預防併發症的產生。醫界目前習慣採用以下2種協助病患「肺擴張」的自我呼吸的訓練方法：

1. 激勵型三球肺量計（Flow-oriented Incentive Spirometer）

它是利用緩慢且很深沉的吸氣，首先將計量器腔內一個球吸到頂（約600 cc 的肺活量）；笫二次時，再用力把第二個球（約900 cc 的肺活量），以及第三個球（約1,200 cc 的肺活量）吸到頂，且要能維持3秒鐘的時間。接著放鬆後，再訓練咳嗽2 ∼ 3次，如此重覆維持每次5 ∼ 10下的訓練（下圖）。

激勵型三球肺計量計訓練法。

2. 容量激勵型肺量計（Volume Oriented Incentive Spirometer）

這套訓練法的原理及方法與第一種十分雷同，利用緩慢地用力吸氣，以帶動計量器腔內的活塞，一直到達到最大的吸氣量刻度，並且維持3秒鐘的時間。再訓練咳嗽、重複訓練，每次可進行5 ∼ 10 下的訓練（下圖）。

容量激勵型三球肺計量計訓練法。

手術麻醉前  必須停用與必須持續使用的藥物

此外，大家或許也很好奇，既然手術麻醉前有禁食及禁止喝水的規定，那麼，也會有禁止服用的藥物嗎？

1. 必須提前停用的藥物

手術前既然有禁止水份的攝取，那就有可能會影響藥物的服用。但更重要的是，有些慢性病患者長期服用的藥物，也會在麻醉安全性的考量下，提早停止服用。

‧ 預防腦中風或心臟血管疾病，而服用的抗凝血劑（華法林—Warfarin）、抗血小板藥物（保栓通—Plavix），或含有阿斯匹林（Aspirin） 的止痛消炎藥物—NSAIDs（ 例如COX-II、Arcoxia、Ibuprofen）藥物等，至少須停用5 日，以避免手術中流血增加。如果擔心不繼續服藥，可能會危害心臟及腦血管疾病，可以在術前一週，改用皮下注射短效抗凝血藥（Fragmin）代替，一直到手術當天才停止。

‧ 中草藥：主要是會降低血糖，以及具有抗凝血劑作用的中草藥，在手術前2週就要停用。

‧ 會造成麻醉中，與神經肌肉阻斷劑產生拮抗作用，治療阿茲海默症的膽鹼脂酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitors）。

‧ 因為具有抗膽鹼（Anticholinergics）作用，會與其他抗膽鹼藥物產生加乘作用的精神科抗憂鬱藥TCA（Tricyclic Antidepressants）。

還有與嗎啡類的止痛藥共用，會引起高血壓的MAO Inhibitor 類藥物都要停用。

‧ 糖尿病藥：目的是為了避免麻醉手術中，病人因為血糖過低而發生危險。

‧ 骨質疏鬆藥—Raloxifene（Evista）：它是一種選擇性雌激素受體調節劑（Estrogen Receptor Modulator)），會增加血栓的危險性。

‧ 乳癌化療藥Tamoxifen：因為會增加血栓的危險性。

‧ 口服避孕藥：因為會產生靜脈血栓，以及造成心肌梗塞或中風危險。

‧ 減肥藥、各種保健食品：可能會影響心血管正常功能，並且產生相關併發症。

‧ 男性性功能障礙藥物：例如威而鋼（Viagria）、樂威壯（Levitra）等藥物，會對心臟血管產生負向作用，造成病人低血壓。所以，至少要停藥三天。

2. 必須繼續服用的藥物

以下是為了麻醉安全，病人不能停止服用的藥物。

‧ 治療高血壓及心律不整的藥物：為了避免在手術麻醉中，會引起「反彈性」高血壓或心律不整，所以，醫囑必須長期使用的Beta-blocker 藥物。至於治療陣發性心室上心搏過速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）、心房撲動（Atrial Flutter, AF），或是治療心窒纖維顫動（Af），具長效作用的Amiodarone 及Digoxin，都必須繼續服用。

‧ 至於Statin 藥、降血脂藥也可繼續服用，可降低麻醉中心臟病發作的機會。

‧ 不論是口服或噴霧式類固醇類氣喘藥，因為可以減少手術期間氣喘的發作，也必須繼續服用。

‧ 可減少手術期痙攣發作的抗癲癇，或是抗痙攣藥物。

‧ 甲狀腺要長期服用的藥，對於功能亢進的病患可減少麻醉中甲狀腺風暴（Thyroid Storm）併發症，對於功能不足的病患，則可避免低血壓的發生，所以也必須持續服用。

‧ 抗帕金森藥物：因為突然停用，會讓病人轉回帕金森症的僵直、高熱等現象。

最後提醒一下，不能停止服用的藥物，必須在術前2 小時內，用少量的白開水服用。

麻醉手術前除了禁食，連水也不能喝？

手術前8 小時禁食，完全是為了避免麻醉誘導時，造成胃內的胃酸及食物會吸入肺部，導致嚴重肺炎，影響手術麻醉的安全。

但這個「術前禁食8 小時」的規定，還會視病患的年齡大小而定。

一般來說，手術前禁止水分的攝取，與禁食的時間不同，但仍有限制及例外。例如麻醉4小時之前，病患只能喝清水、非牛奶類的飲料或果汁。此外，假設是胃腸方面的手術，禁食的規定可能會超過12小時或更長。甚至為了安全起見，還會置放胃管，將胃內物抽空（但這類病人在手術前，需有靜脈輸液補充）。

也許讀者會心生疑問：手術前長時間的禁水，會不會影響身體脫水，或體內電解質不平衡嗎？事實上，在進行麻醉時，麻醉專科醫師會同時給予病患靜脈輸液補充，以維持水份電解質的平衡。病患大可把這樣的煩惱，交給麻醉專科醫師。

（本文摘自蔡勝國著，《麻醉真相：手術前的病人筆記，你一定要知道的麻醉計畫、用藥風險、術後照護……》，時報出版）

2021/12/09

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