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如何降低手術麻醉風險?病患可提前為自己做的6個準備
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如何降低手術麻醉風險?病患可提前為自己做的6個準備

麻醉一定有風險,做點努力可降低一些。

文/蔡勝國 圖/Shutterstock

編按:手術麻醉如何降低風險?麻醉醫學、心臟麻醉、小兒麻醉專家蔡勝國醫師詳盡說明病患可提前為自己做的6個準備,為自己降低風險。尤其年紀大、肺功能不佳、高危險群病人,更需要自我呼吸訓練。而手術麻醉前哪些藥必須事先停藥,哪些藥必須持續吃?都應該加以了解。

不論手術大小,麻醉都有一定的風險,所以,如何降低麻醉風險,自然成為手術成功與否的重要關鍵。如何在手術進行前做好風險評估?畢竟麻醉風險每降低一分,安全便多加一分!

麻醉醫師會在手術前的麻醉訪視中,對病人的麻醉風險進行評估,並且將風險等級結果,告知病人及家屬。但如果你剛好是麻醉醫師認定的「麻醉高風險病人(ASA>2,MET<4)」,一般的處理方式是:除非緊急手術外,其餘常規性手術,醫師都會儘力安排其他檢查、會診他科,等狀況穩定後再進行。

這個時候,醫師會再進行更詳盡的檢查,藉以爭取較長的準備時間。檢查項目含心肺功能的檢查(心臟超音波、肺功能檢查),以及相關專科醫師的會診。一方面經由藥物的治療以改善病情,另一方面,則鼓勵病人適當的活動與肺功能自我訓練,以降低麻醉風險等級。

麻醉前的重要評估  肺功能特別檢查

術前肺功能的檢查,是對高麻醉風險病患的一項重要的評估。簡單來說,肺功能檢查主要是用來評估及治療肺部疾病,並且做為選擇手術及麻醉方式的重要依據。既可提升麻醉中的安全,又能預防術後併發症

在進行肺功能評估時,「肺量計」是最常用的工具,用以測量病人的「用力肺活量(Forced Vital Capacity,FVC)」,也就是病人在最大吸氣後,快速且儘可能吐完空氣的量。

一般成年男性的「正常最大吸氣量(FVC)是4.75 ∼ 5.5 公升,女性為3.25 ∼ 3.7公升。至於成年男性「第一秒用力吐出的量(FVC1)」是3.5 ∼ 4.5公升,女性則為2.5 ∼ 3.25升。

一般肺功能正常者,能夠在第一秒內,呼出80%的FVC(稱為FEV1)。所以,當FEV1/FVC小於0.7 時,就表示病人有呼吸道阻塞的症狀;而當FEV1 /FVC 小於0.5 時,就表示病人有嚴重的呼吸道阻塞疾病。

為什麼呼吸道阻塞,會影響麻醉時的安全?這是因為小支氣管的阻塞,會造成通氣不良、影響肺泡的氧氣,以及二氧化碳的氣體交換,使得動脈血中二氧化碳分壓增高、氧分壓降低,造成「呼吸性酸中毒」,

情形嚴重的話,病人會產生缺氧現象,並增高麻醉的風險。因此,高麻醉危險病人在麻醉前,必須先進行肺功能的治療及改善。如果病患平日有服用支氣管擴張劑,也一定要繼續服用,切不可停用,以免增加麻醉時的風險

假如是非得要動的緊急手術,麻醉醫師就要擬定更完善的麻醉計畫(計畫書中,有延遲手術麻醉的申請)。例如在麻醉中,藉由完善的監測系統來降低高麻醉風險病人的風險。

一般來說,這些監測系統會使用到侵入性的動脈血管放置(做為持續動脈血壓的監測)、中央靜脈導管或Swan-Ganz導管的放置(持續監測中央靜脈壓或肺動脈壓〔楔壓〕,藉以做為體液水份或血量補充,或是使用血管收縮劑的參考),以便維持穩定的心肺功能。

當然,手術後給予適當的疼痛控制,以及在加護中心的妥善照護,也可加強高麻醉風險病患心肺功能的穩定性,進一步降低風險。有些醫院甚至會使用經食道心臟超音波,藉以監測病人心臟收縮的功能。

身為病患 可提前為自己做的6個準備

當然,降低高麻醉風險病人的風險,不只麻醉專科醫師及後續醫療團隊必需努力,病人本身也要盡力配合才行。以下幾項,就是身為病患的你,在麻醉前,可為自己做的一些準備:

1. 接受手術及麻醉衛教

2.接受「藥物繼續或停止服用」的建議。可以「繼續服用」的藥物包括:降血壓藥物及支氣管擴張劑;至於「必須停止服用」的藥物包括:中藥、含有aspirin 的止痛發炎藥等NSAIDs 藥物、Plavix(保栓通)、Warfarin(華法林)抗凝血藥物、降血糖藥物。

3.適當的運動和休息、減重

4.利用肺量計做自我呼吸訓練

5.戒菸、戒酒2個月

6.手術前8小時開始禁食

年紀大、肺功能不佳、高危險群病人  自我呼吸訓練很重要

手術麻醉前的自我呼吸訓練,將有助於加強準備動手術病患的呼吸肌強度、改善肺部功能,以及增加肺活量和血中氧氣濃度。特別是對於準備進行肺部切除手術的病患來說,由於在麻醉中必須使用單肺呼吸的麻醉(One-lung Anesthesia),此舉可能會讓原本功能就不佳的肺部問題,更加雪上加霜......。

事實上,肺功能的好壞,不僅影響手術的成功與否,對於降低病患術後的死亡率,也有極大的幫助。這是因為在手術後,由於手術部位(特別是胸、心臟及上腹部手術)、麻醉過程(特別是長時間麻醉),以及傷口疼痛或因使用鴉片類止痛劑等因素影響,恐怕會造成病患術後呼吸功能變差。

一旦肺功能不佳,最後很容易造成所謂的「手術後肺併發症(Postoperative Pulmonary Complications,PPC)」,像是肺炎、肺塌陷、肺擴張不全、支氣管痙攣、呼吸衰竭等,容易增加術後死亡率。所以,手術麻醉前的呼吸自我訓綀,是可以降低術後肺部併發症的風險。特別是年紀大、肺功能不佳,或是進行胸部、心臟,以及上腹部手術等高危險群病人而言,術前的自我呼吸訓練就顯得至關重要

利用肺量計的自主呼吸訓練,主要是訓練病人的深呼吸及咳嗽能力,有助於肺部的擴張、增加血氧循環,藉以預防併發症的產生。醫界目前習慣採用以下2種協助病患「肺擴張」的自我呼吸的訓練方法:

1. 激勵型三球肺量計(Flow-oriented Incentive Spirometer)

它是利用緩慢且很深沉的吸氣,首先將計量器腔內一個球吸到頂(約600 cc 的肺活量);笫二次時,再用力把第二個球(約900 cc 的肺活量),以及第三個球(約1,200 cc 的肺活量)吸到頂,且要能維持3秒鐘的時間。接著放鬆後,再訓練咳嗽2 ∼ 3次,如此重覆維持每次5 ∼ 10下的訓練(下圖)。

內圖

激勵型三球肺計量計訓練法。

2. 容量激勵型肺量計(Volume Oriented Incentive Spirometer)

這套訓練法的原理及方法與第一種十分雷同,利用緩慢地用力吸氣,以帶動計量器腔內的活塞,一直到達到最大的吸氣量刻度,並且維持3秒鐘的時間。再訓練咳嗽、重複訓練,每次可進行5 ∼ 10 下的訓練(下圖)。

內圖

容量激勵型三球肺計量計訓練法。

手術麻醉前  必須停用與必須持續使用的藥物

此外,大家或許也很好奇,既然手術麻醉前有禁食及禁止喝水的規定,那麼,也會有禁止服用的藥物嗎?

1. 必須提前停用的藥物

手術前既然有禁止水份的攝取,那就有可能會影響藥物的服用。但更重要的是,有些慢性病患者長期服用的藥物,也會在麻醉安全性的考量下,提早停止服用。

‧ 預防腦中風或心臟血管疾病,而服用的抗凝血劑(華法林—Warfarin)、抗血小板藥物(保栓通—Plavix),或含有阿斯匹林(Aspirin) 的止痛消炎藥物—NSAIDs( 例如COX-II、Arcoxia、Ibuprofen)藥物等,至少須停用5 日,以避免手術中流血增加。如果擔心不繼續服藥,可能會危害心臟及腦血管疾病,可以在術前一週,改用皮下注射短效抗凝血藥(Fragmin)代替,一直到手術當天才停止。

‧ 中草藥:主要是會降低血糖,以及具有抗凝血劑作用的中草藥,在手術前2週就要停用

‧ 會造成麻醉中,與神經肌肉阻斷劑產生拮抗作用,治療阿茲海默症的膽鹼脂酶抑制劑(Cholinesterase Inhibitors)。

‧ 因為具有抗膽鹼(Anticholinergics)作用,會與其他抗膽鹼藥物產生加乘作用的精神科抗憂鬱藥TCA(Tricyclic Antidepressants)。

還有與嗎啡類的止痛藥共用,會引起高血壓的MAO Inhibitor 類藥物都要停用。

‧ 糖尿病藥:目的是為了避免麻醉手術中,病人因為血糖過低而發生危險。

‧ 骨質疏鬆藥—Raloxifene(Evista):它是一種選擇性雌激素受體調節劑(Estrogen Receptor Modulator)),會增加血栓的危險性。

‧ 乳癌化療藥Tamoxifen:因為會增加血栓的危險性。

‧ 口服避孕藥:因為會產生靜脈血栓,以及造成心肌梗塞或中風危險。

‧ 減肥藥、各種保健食品:可能會影響心血管正常功能,並且產生相關併發症。

‧ 男性性功能障礙藥物:例如威而鋼(Viagria)、樂威壯(Levitra)等藥物,會對心臟血管產生負向作用,造成病人低血壓。所以,至少要停藥三天。

2. 必須繼續服用的藥物

以下是為了麻醉安全,病人不能停止服用的藥物。

‧ 治療高血壓及心律不整的藥物:為了避免在手術麻醉中,會引起「反彈性」高血壓或心律不整,所以,醫囑必須長期使用的Beta-blocker 藥物。至於治療陣發性心室上心搏過速(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia)、心房撲動(Atrial Flutter, AF),或是治療心窒纖維顫動(Af),具長效作用的Amiodarone 及Digoxin,都必須繼續服用。

‧ 至於Statin 藥、降血脂藥也可繼續服用,可降低麻醉中心臟病發作的機會。

‧ 不論是口服或噴霧式類固醇類氣喘藥,因為可以減少手術期間氣喘的發作,也必須繼續服用。

‧ 可減少手術期痙攣發作的抗癲癇,或是抗痙攣藥物。

‧ 甲狀腺要長期服用的藥,對於功能亢進的病患可減少麻醉中甲狀腺風暴(Thyroid Storm)併發症,對於功能不足的病患,則可避免低血壓的發生,所以也必須持續服用。

‧ 抗帕金森藥物:因為突然停用,會讓病人轉回帕金森症的僵直、高熱等現象。

最後提醒一下,不能停止服用的藥物,必須在術前2 小時內,用少量的白開水服用

麻醉手術前除了禁食,連水也不能喝?

手術前8 小時禁食,完全是為了避免麻醉誘導時,造成胃內的胃酸及食物會吸入肺部,導致嚴重肺炎,影響手術麻醉的安全。

但這個「術前禁食8 小時」的規定,還會視病患的年齡大小而定。

一般來說,手術前禁止水分的攝取,與禁食的時間不同,但仍有限制及例外。例如麻醉4小時之前,病患只能喝清水、非牛奶類的飲料或果汁。此外,假設是胃腸方面的手術,禁食的規定可能會超過12小時或更長。甚至為了安全起見,還會置放胃管,將胃內物抽空(但這類病人在手術前,需有靜脈輸液補充)。

也許讀者會心生疑問:手術前長時間的禁水,會不會影響身體脫水,或體內電解質不平衡嗎?事實上,在進行麻醉時,麻醉專科醫師會同時給予病患靜脈輸液補充,以維持水份電解質的平衡。病患大可把這樣的煩惱,交給麻醉專科醫師。

(本文摘自蔡勝國著,《麻醉真相:手術前的病人筆記,你一定要知道的麻醉計畫、用藥風險、術後照護……》,時報出版)

2021/12/09

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