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70歲以上麻醉風險增!醫師解答:高齡病患手術7大常見疑問
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70歲以上麻醉風險增!醫師解答:高齡病患手術7大常見疑問

高齡麻醉需要了解風險與評估。

文/蔡勝國 圖/Shutterstock

編按:高齡90歲以上還可以手術麻醉嗎?照顧高齡父母,有時會遇到需手術的狀況。一般來說,70歲以下患者的麻醉風險與年輕人差不多,但70歲、甚至90歲以上風險逐漸增高,為什麼?又有哪些不利影響?麻醉前該做哪些準備呢?蔡勝國醫師針對7大常見疑問逐一說明。

老年人身體原本就較為衰弱,加上多半伴隨各種慢性病,平日就已有服藥習慣,所以,如果需要進行手術麻醉時,勢必要針對個別情況制定麻醉計劃。手術前充分溝通風險並採取防範措施,選擇最好的麻醉方式,方可為麻醉安全踏出成功的第一步。

Q1. 高齡90歲以上,還可以進行手術麻醉嗎?

A﹕根據2020年內政部公告,台灣男性平均年齡為81.3歲,女性為84.7歲,男性為78.1歲,台灣正式進入高齡化社會。

另外依照健保資料庫顯示,2019年65歲以上人口占比為15.12%,但健保醫療費用卻占了38.75%,且支出主要集中在五大慢性病——高血壓、慢性腎病、心臟病、關節炎、精神病上。

其中,不論是因為關節炎,而進行的關節置換手術;因為心臟病或主要主動脈瓣膜狹窄日益增多,而接受瓣膜置換手術的病人數,也不斷向上竄升。事實上,我們醫院就曾有高齡102歲的病患,以全身麻醉的方式,進行導管介入的主動脈瓣膜置換術。不只如此,近年也有許多90幾歲高齡的病患,必須在全身麻醉的情況下進行手術,比例並不低。

Q2. 高齡病患的手術麻醉風險為何比較高?

A﹕麻醉風險與病人的自身疾病、器官功能有關(通常屬於ASA分級裡的第三或第四級)。一般來說,70歲以下病患的麻醉風險,與一般年輕病患無異;但年齡超過70歲以上,根據之前的研究顯示,由於病人患有多重慢性疾病,再加上身體器官的功能隨年齡增加而下滑,手術時的麻醉風險自然逐漸增高。尤其是90 歲以上,超出平均餘命(年齡)的高齡病患

簡單來說,高齡病患因為常具有多種慢性病,再加上身體結構及器官功能的退化,剩餘的「器官功能儲備能力」(Functional Reserve)無法或不足以應付手術麻醉對身體所帶來的壓力,所以容易導致器官衰竭,甚至死亡

正由於器官功能退化的程度及多重疾病,是決定麻醉風險高低的重要變數。術前評估及有效的術前醫療照護,改善病患營養狀況、增加活動功能,「優化」增進器官功能等方式,才能降低高齡病患麻醉的風險,以及術後的併發症。

我還是要再次強調,「年齡」絕非決定全身麻醉風險的唯一因素,當事人的身體狀態、準備從事的手術種類,加上專業的醫療團隊合作,才是最重要的手術成功關鍵

Q3. 麻醉過程會對高齡患者,產生何種不利影響?

A﹕由於器官逐漸退化,使得高齡者對於麻醉藥物的反應較為敏感,再加上藥物的代謝時間變慢、藥物作用的時間會延長,進一步影響高齡者從麻醉中恢復。除了心血管功能不佳,促使麻醉藥物更容易產生血壓下降,以及心律不整的變化外,肺功能不良將造成高齡患者血氧交換不佳、肺炎,或是肺塌陷。

另外,高齡患者若有失智(Dementia)和譫妄(Delirium)的問題,將會造成麻醉判斷上的困難,形成麻醉恢復的困擾。而且由於病人會產生神智不清、無法集中精神的現象,更將影響手術後的進一步照護。

Q4. 高齡者麻醉前的評估重點?

A﹕高齡者的常規手術麻醉,必須花較長的時間評估和準備,以便達到「積極治療任何器官功能不良的部分」,以及「讓慢性疾病保持穩定」的雙重優化任務。所以,以下幾項是必做的重點:

心血管功能部分:高齡者在麻醉前,除了基本心電圖外,還必須有心臟超音波檢查,以確認左、右心室的搏出量(Ejection Fraction,EF,數值要大於50%),以及瓣膜的功能(檢查瓣膜狹窄,或是閉鎖不全的嚴重程度)。

肺功能部分:肺功能的檢查,可以評估高齡病患是否有慢性阻塞性肺疾病,以及其嚴重度。當「FEV1/FVC」數值小於70%時,表示病患有慢性阻塞性肺疾病。一般來說,FEV1比值會隨著年齡增加而下降。由於術前肺功能的改善及治療,可減少病患手術後的肺部併發症,所以,手術前呼吸訓練(肺呼吸治療)是非常重要的訓練項目,可以避免高齡病患在手術時的肺擴張不全。

肝腎功能的檢查:如果病患的肝、腎功能異常,則會降低麻醉藥物的代謝,延長藥物作用及恢復時間。

精神及行為評估:大於65歲時,大約有5 ∼ 8% 的高齡者患有失智(Dementia),約有10%高齡者有沮喪(Depression)的現象,而長期服用精神病的相關藥物。這其中,失智症患者所服用的「膽鹼分解酶抑制劑(Cholinesterase Inhibitors)」會抑制神經肌肉阻斷劑,導致神經肌肉阻斷劑用量大幅增加。所以,我要在此提醒病患,在術前應停止使用

Q5. 高齡病患在麻醉前,必須做好哪些準備?

A﹕‧ 停止非必要藥物的使用,同時也要防止酒精及藥物的濫用。

‧ 停止中草藥至少2 週。

‧ 記錄家族用藥史及病史(例如有無惡性高熱症?過敏史?)

‧ 詳細記錄高齡病患每日的身體狀況(像是糖尿病、氣喘或過敏)。

‧ 加強呼吸及咳痰訓練、全身復健治療,特別是心、肺,還有精神復健。

‧ 優化患者的情況(Optimization):加強控制及改善多重慢性病的病情,把高齡患者的ASA 分類等級,由第三、第四級,優化到ASA 第二級,就能減低麻醉的風險。

Q6. 高齡者在進行麻醉的注意事項?

A﹕全身麻醉:誘導前,給予足夠的氧氣非常重要,這是因為高齡者因心肺功能退化,很容易有缺氧情形出現;此外,給予的麻醉藥劑量要減低,且要採用「慢慢給予(採用「滴定法,Titration)」的方式給藥。

麻醉維持:使用吸入麻醉藥(但要避免使用Ketamine)。由於高齡者容易患有失智,且失智患者的靜脈麻醉藥代謝及恢復都較慢。所以如有需要,最好考慮入住加護病房,方便進行手術麻醉後的繼續照顧。

半身麻醉:比全身麻醉的風險少,但這種麻醉方法只適用下半身的關節手術,病患有使用抗血小板藥物,則至少要停止服藥一週。

監視系統:由於局部麻醉較易引起血管擴張,所以半身麻醉較易引起低血壓的現象。除了一般標準監視系統外,由於老年人在麻醉中,血壓、心律變化甚快(因心臟儲藏功能差),還要額外使用侵入性監視儀器,例如「動脈內血壓」來進行持續監控,以便快速掌握血壓變化,並且隨時測定動脈內血氧、二氧化碳及酸鹼的變化與血糖。此外,最好使用中央靜脈壓(CVP),精確補充水份及電解質。當然,手術中也要持續測量體溫,以免發生體溫生高或失溫風險。

Q7. 什麼麻醉方式對高齡病患較好?半身或全身?

A﹕絕大部分的全身麻醉藥,都會抑制心肺功能及神智反應。2000年時,《英國麻醉學雜誌》(British Journal of Anesthesia)有一篇關於高齡者,接受髖關節手術作全身或半身麻醉的比較(如下表)。該研究結果發現:半身麻醉有助於減少深靜脈血栓、心肌梗塞、手術後缺氧,以及神智不清的發生率;至於全身麻醉,則對中風及手術中低血壓的產生機率較低

綜合來看,該研究建議高齡者麻醉仍以半身麻醉為佳。但是由於並非每個手術都可以施行「半身麻醉」,所以當高齡病患因無法施行半身麻醉,而必須施行全身麻醉時,仍具一定程度的風險。

內圖

說明:*表「有意義的變化比較」。資料來源:《英國麻醉學雜誌》(British Journal of Anesthesia) ,2000 年84期450-455 頁,作者SC Urwin

高齡者麻醉風險評估的6大因子

事實上,許多風險很難用單一的因素來評估及預測。其中,年齡並非決定風險的唯一因素,但是,以下6 項因子決定了高齡者的麻醉,以及術後併發症的風險:

‧ ASA 等級(高齡者屬於第三或第四級風險)。

‧ 手術種類:大手術及急診手術的風險最高。

‧ 合併多重疾病:例如心肺疾病、糖尿病、肝或腎功能,或是精神異常。

‧ 營養狀況不良:白蛋白(Albumin)≦ 30g / l、貧血。

‧ 運動功能指數分數差:METs<4,或6分鐘走路距離少於300公尺。

‧ 活動能力差:例如長期臥床。

‧ 如果精神失智等問題,會影響麻醉的判斷及術後恢復的照護。

(本文摘自蔡勝國著,《麻醉真相:手術前的病人筆記,你一定要知道的麻醉計畫、用藥風險、術後照護……》,時報出版)

2021/10/31

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