70歲以上麻醉風險增！醫師解答：高齡病患手術7大常見疑問

文／蔡勝國 圖／Shutterstock

編按：高齡90歲以上還可以手術麻醉嗎？照顧高齡父母，有時會遇到需手術的狀況。一般來說，70歲以下患者的麻醉風險與年輕人差不多，但70歲、甚至90歲以上風險逐漸增高，為什麼？又有哪些不利影響？麻醉前該做哪些準備呢？蔡勝國醫師針對7大常見疑問逐一說明。

老年人身體原本就較為衰弱，加上多半伴隨各種慢性病，平日就已有服藥習慣，所以，如果需要進行手術麻醉時，勢必要針對個別情況制定麻醉計劃。手術前充分溝通風險並採取防範措施，選擇最好的麻醉方式，方可為麻醉安全踏出成功的第一步。

Q1. 高齡90歲以上，還可以進行手術麻醉嗎？

A﹕根據2020年內政部公告，台灣男性平均年齡為81.3歲，女性為84.7歲，男性為78.1歲，台灣正式進入高齡化社會。

另外依照健保資料庫顯示，2019年65歲以上人口占比為15.12％，但健保醫療費用卻占了38.75％，且支出主要集中在五大慢性病——高血壓、慢性腎病、心臟病、關節炎、精神病上。

其中，不論是因為關節炎，而進行的關節置換手術；因為心臟病或主要主動脈瓣膜狹窄日益增多，而接受瓣膜置換手術的病人數，也不斷向上竄升。事實上，我們醫院就曾有高齡102歲的病患，以全身麻醉的方式，進行導管介入的主動脈瓣膜置換術。不只如此，近年也有許多90幾歲高齡的病患，必須在全身麻醉的情況下進行手術，比例並不低。

Q2. 高齡病患的手術麻醉風險為何比較高？

A﹕麻醉風險與病人的自身疾病、器官功能有關（通常屬於ASA分級裡的第三或第四級）。一般來說，70歲以下病患的麻醉風險，與一般年輕病患無異；但年齡超過70歲以上，根據之前的研究顯示，由於病人患有多重慢性疾病，再加上身體器官的功能隨年齡增加而下滑，手術時的麻醉風險自然逐漸增高。尤其是90 歲以上，超出平均餘命（年齡）的高齡病患。

簡單來說，高齡病患因為常具有多種慢性病，再加上身體結構及器官功能的退化，剩餘的「器官功能儲備能力」（Functional Reserve）無法或不足以應付手術麻醉對身體所帶來的壓力，所以容易導致器官衰竭，甚至死亡。

正由於器官功能退化的程度及多重疾病，是決定麻醉風險高低的重要變數。術前評估及有效的術前醫療照護，改善病患營養狀況、增加活動功能，「優化」增進器官功能等方式，才能降低高齡病患麻醉的風險，以及術後的併發症。

我還是要再次強調，「年齡」絕非決定全身麻醉風險的唯一因素，當事人的身體狀態、準備從事的手術種類，加上專業的醫療團隊合作，才是最重要的手術成功關鍵。

Q3. 麻醉過程會對高齡患者，產生何種不利影響？

A﹕由於器官逐漸退化，使得高齡者對於麻醉藥物的反應較為敏感，再加上藥物的代謝時間變慢、藥物作用的時間會延長，進一步影響高齡者從麻醉中恢復。除了心血管功能不佳，促使麻醉藥物更容易產生血壓下降，以及心律不整的變化外，肺功能不良將造成高齡患者血氧交換不佳、肺炎，或是肺塌陷。

另外，高齡患者若有失智（Dementia）和譫妄（Delirium）的問題，將會造成麻醉判斷上的困難，形成麻醉恢復的困擾。而且由於病人會產生神智不清、無法集中精神的現象，更將影響手術後的進一步照護。

Q4. 高齡者麻醉前的評估重點？

A﹕高齡者的常規手術麻醉，必須花較長的時間評估和準備，以便達到「積極治療任何器官功能不良的部分」，以及「讓慢性疾病保持穩定」的雙重優化任務。所以，以下幾項是必做的重點：

‧ 心血管功能部分：高齡者在麻醉前，除了基本心電圖外，還必須有心臟超音波檢查，以確認左、右心室的搏出量（Ejection Fraction，EF，數值要大於50％），以及瓣膜的功能（檢查瓣膜狹窄，或是閉鎖不全的嚴重程度）。

‧ 肺功能部分：肺功能的檢查，可以評估高齡病患是否有慢性阻塞性肺疾病，以及其嚴重度。當「FEV1／FVC」數值小於70％時，表示病患有慢性阻塞性肺疾病。一般來說，FEV1比值會隨著年齡增加而下降。由於術前肺功能的改善及治療，可減少病患手術後的肺部併發症，所以，手術前呼吸訓練（肺呼吸治療）是非常重要的訓練項目，可以避免高齡病患在手術時的肺擴張不全。

‧ 肝腎功能的檢查：如果病患的肝、腎功能異常，則會降低麻醉藥物的代謝，延長藥物作用及恢復時間。

‧ 精神及行為評估：大於65歲時，大約有5 ∼ 8％ 的高齡者患有失智（Dementia），約有10%高齡者有沮喪（Depression）的現象，而長期服用精神病的相關藥物。這其中，失智症患者所服用的「膽鹼分解酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitors）」會抑制神經肌肉阻斷劑，導致神經肌肉阻斷劑用量大幅增加。所以，我要在此提醒病患，在術前應停止使用。

Q5. 高齡病患在麻醉前，必須做好哪些準備？

A﹕‧ 停止非必要藥物的使用，同時也要防止酒精及藥物的濫用。

‧ 停止中草藥至少2 週。

‧ 記錄家族用藥史及病史（例如有無惡性高熱症？過敏史？）

‧ 詳細記錄高齡病患每日的身體狀況（像是糖尿病、氣喘或過敏）。

‧ 加強呼吸及咳痰訓練、全身復健治療，特別是心、肺，還有精神復健。

‧ 優化患者的情況（Optimization）：加強控制及改善多重慢性病的病情，把高齡患者的ASA 分類等級，由第三、第四級，優化到ASA 第二級，就能減低麻醉的風險。

Q6. 高齡者在進行麻醉的注意事項？

A﹕‧全身麻醉：誘導前，給予足夠的氧氣非常重要，這是因為高齡者因心肺功能退化，很容易有缺氧情形出現；此外，給予的麻醉藥劑量要減低，且要採用「慢慢給予（採用「滴定法，Titration）」的方式給藥。

‧ 麻醉維持：使用吸入麻醉藥（但要避免使用Ketamine）。由於高齡者容易患有失智，且失智患者的靜脈麻醉藥代謝及恢復都較慢。所以如有需要，最好考慮入住加護病房，方便進行手術麻醉後的繼續照顧。

‧ 半身麻醉：比全身麻醉的風險少，但這種麻醉方法只適用下半身的關節手術，病患有使用抗血小板藥物，則至少要停止服藥一週。

‧ 監視系統：由於局部麻醉較易引起血管擴張，所以半身麻醉較易引起低血壓的現象。除了一般標準監視系統外，由於老年人在麻醉中，血壓、心律變化甚快（因心臟儲藏功能差），還要額外使用侵入性監視儀器，例如「動脈內血壓」來進行持續監控，以便快速掌握血壓變化，並且隨時測定動脈內血氧、二氧化碳及酸鹼的變化與血糖。此外，最好使用中央靜脈壓（CVP），精確補充水份及電解質。當然，手術中也要持續測量體溫，以免發生體溫生高或失溫風險。

Q7. 什麼麻醉方式對高齡病患較好？半身或全身？

A﹕絕大部分的全身麻醉藥，都會抑制心肺功能及神智反應。2000年時，《英國麻醉學雜誌》（British Journal of Anesthesia）有一篇關於高齡者，接受髖關節手術作全身或半身麻醉的比較（如下表）。該研究結果發現：半身麻醉有助於減少深靜脈血栓、心肌梗塞、手術後缺氧，以及神智不清的發生率；至於全身麻醉，則對中風及手術中低血壓的產生機率較低。

綜合來看，該研究建議高齡者麻醉仍以半身麻醉為佳。但是由於並非每個手術都可以施行「半身麻醉」，所以當高齡病患因無法施行半身麻醉，而必須施行全身麻醉時，仍具一定程度的風險。

說明：＊表「有意義的變化比較」。資料來源：《英國麻醉學雜誌》(British Journal of Anesthesia) ，2000 年84期450-455 頁，作者SC Urwin

高齡者麻醉風險評估的6大因子

事實上，許多風險很難用單一的因素來評估及預測。其中，年齡並非決定風險的唯一因素，但是，以下6 項因子決定了高齡者的麻醉，以及術後併發症的風險：

‧ ASA 等級（高齡者屬於第三或第四級風險）。

‧ 手術種類：大手術及急診手術的風險最高。

‧ 合併多重疾病：例如心肺疾病、糖尿病、肝或腎功能，或是精神異常。

‧ 營養狀況不良：白蛋白（Albumin）≦ 30g / l、貧血。

‧ 運動功能指數分數差：METs＜4，或6分鐘走路距離少於300公尺。

‧ 活動能力差：例如長期臥床。

‧ 如果精神失智等問題，會影響麻醉的判斷及術後恢復的照護。

（本文摘自蔡勝國著，《麻醉真相：手術前的病人筆記，你一定要知道的麻醉計畫、用藥風險、術後照護……》，時報出版）

2021/10/31

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