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居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?
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居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?

一個人怎麼生活, 大概就會怎麼死去。

文/陳莞欣 攝影/影巷26號

編按:灌食用的鼻胃管,是醫療現場最常見,卻也經常引起爭議的醫療處置之一。知名作家瓊瑤就曾因為先生是否要插鼻胃管,和繼子女發生衝突。插鼻胃管,究竟是什麼樣的感覺?居家醫療醫師陳乾原,曾嘗試自行插鼻胃管,親身體驗患者的感受。不懼談生死,才有機會在生命的最後做出理想的抉擇。

試想插著一條塑膠管,從鼻腔通往胃,過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺,都不能拿下,那會是什麼樣的感覺?

根據衛福部的最新統計,全台65歲以上的住院人口當中,插鼻胃管的人數多達12萬人,比例為17.94%。換言之,65歲以上住院的患者,幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式,維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見,鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如,知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食,和繼子女發生衝突。

倘若有天,我們因故失去了自行進食的能力,究竟該不該插鼻胃管?比起紙上談兵,深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管,了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人,才能以新的角度思索生命的困難抉擇。

一位醫師親自的鼻胃管「被插」體驗  最大心得「能經口進食真好」

「我跟護理師朋友聊到瓊瑤的新聞,想說插個鼻胃管,有那麼嚴重嗎?」陳乾原說起這場「鼻胃管實驗」的起心動念。對醫護人員來說,插鼻胃管可說是非常入門的照顧技巧。只要用點潤滑液,就能將塑膠管插入患者鼻腔進入胃部,即便是醫護學生也能輕易完成。不過,教科書多著墨於鼻胃管的適應症,很少描述患者的實際感受。某次應邀演講插管議題,他決定先親身體驗一回。

在醫學院的課程中,學生大多是用假人試插鼻胃管。醫師親自「被插管」,可說是罕見的經驗。陳乾原笑說,第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成,但插入不久後就有明顯不適感,他馬上拔出。吃完晚餐後,他再試插2次,結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動,胃裡的食物全吐了出來!就這樣來回折騰了幾次,插管第4次,才成功完成灌食、睡過夜。

他形容,從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服,但鼻腔始終有異物感,有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外,夜間睡眠也受到影響,很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶,他拿掉鼻胃管,最大的感想是:「以口進食真好!」

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親身體驗過插鼻胃管的生活,陳乾原認為,鼻胃管的確會讓患者產生相當的不適感。(陳乾原提供)

既然鼻胃管會造成患者的極大不適,為什麼在臨床上仍如此常見?陳乾原解釋,插鼻胃管的患者,通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳,或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。

儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點,陳乾原也提到,不少意識清醒且還有力氣的患者,會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來,家屬必須約束患者,限制其行動。此外,愈來愈多研究也顯示,插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健,口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化,將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。

生命的抉擇沒有標準答案  關鍵在於你想怎麼活?

當生命走到最後一段,做或不做某種醫療處置,往往都是兩難的抉擇。例如,你是否願意放棄享受美食的滋味,換取多活幾年的營養?是否能承受可能全身水腫的風險,施打點滴以避免脫水?若獲得氧氣的代價是無法言語,你能夠接受嗎?

無論意志多強、醫療多進步,生命往往有自己的出路。

美國神經外科醫師保羅・卡拉尼,在其描寫自身罹癌經歷、探討生死議題的知名著作《當呼吸化為空氣》中就曾形容,這些抉擇的核心並非「要生或要死」。而是,「怎麼活才是真正的活?」。任何選擇都沒有一定的對錯,只是每個人的價值觀不同。

陳乾原指出,從醫師的角度,若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率,也不能讓患者過「自認有品質」的生活,就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶,原本營養師評估,灌食可讓她多少恢復力氣。但插上鼻胃管後,奶奶原有的褥瘡等問題都未改善,後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親,心力交瘁。他認為,在這樣的情況下,插鼻胃管的意義就不大。

如果不插鼻胃管,該怎麼陪患者走完人生剩下的路?陳乾原指出,如果醫護團隊評估當事人還有部分吞嚥功能,家屬可以試著將食材煮軟、切小塊,讓患者慢慢吞下。他有位90多歲的失智患者,除了兒子以外,已不認得其他親人。家屬考慮後決定不裝鼻胃管,而是少量餵食爺爺喜歡的食物。最後,爺爺在家安詳過世,沒有受到太多折磨。

「透過餵食,家屬可以好好陪伴患者,反而是一個療癒的過程。」陳乾原說。他也指出,若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管,可考慮胃造口手術,藉由腹部上的管路直接灌食。或者,當患者年事已高、處於疾病末期,本人又沒有進食意願時,也可以只提供水分不餵食,不失為一種善終的選擇。

有些家屬擔心,不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養,是不是就等同於讓患者「活活餓死」?陳乾原提到,居家醫療的現場,常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是,無論人的意志有多強、醫療有多進步,生命往往有自己的出路。

像是他最近有個患者,一位103歲的失智奶奶,因為吃不下、吞不下,孫子強烈要求送醫插鼻胃管。然而,在鼻胃管灌食1、2天後,奶奶就自行拔掉鼻胃管,不肯繼續灌食。護理師指導家屬改用空針少量餵食,至今已8、9個月,奶奶也還平安無事。「時間還沒到不會走,時間到了留也留不住。」陳乾原說。

如何擁有理想的告別?  做最壞的打算、最好的準備

從事居家醫療這幾年來,陳乾原觀察,愈來愈多民眾能認同善終的理念,開始思索臨終階段醫療積極介入的必要性。而隨著《病人自主權利法》在2019年上路,醫療體系也從過往「醫師說了算」,逐漸賦予患者更多自行選擇的空間。

他以自家親戚為例,罹患帕金森氏症多年的四叔,因為嗆咳、呼吸不順被送至急診。若在過往,醫師無論如何都會插管,才能進行下一步的醫療處置。但四嬸表明,不要插管、不要急救,急診醫師便僅安排X光檢查。後來,他在前往檢查的途中過世,走得乾脆俐落。

根據統計,《病人自主權利法》上路2年以來,實際上預立醫療決定的人不到2萬。這樣的數據顯示,大眾或許能認同善終理念,但仍欠缺實際行動。陳乾原認為,鼻胃管可以是開啟討論很好的媒介。先問問家人,有朝一日若無法自行進食,是否願意插鼻胃管?以此做為起點,逐步深入生死議題,理解彼此真正的想法。當最壞的狀況發生時,才能做出符合家人心意的決定。

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陳乾原表示,自己未來也打算預立醫療決定。若將來發生重度失智、末期疾病等不可逆轉的狀況又失去意識,醫師才可依法不使用人工營養及流體餵養。

當然,老後最理想的境界是無病無痛,自己和家人都不必為難。在陳乾原的診所中,貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。吃對,是以低脂、少糖、少鹽為原則,吃多色蔬果並喝足夠的水。運動每週應有3次、每次至少半小時,胸、臂、腹、腿都要動到。睡好和微笑,則是早睡早起,心情愉悅,保持身心穩定。

其中,一般人最容易忽略的刷牙,其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原指出,牙齒刷乾淨,才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示,牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率,也會引發身體的炎性反應,導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說,口腔清潔做得好,需要插鼻胃管的機率也會減少。

「我覺得人怎麼生活,大概就會怎麼死去。」陳乾原說。修行在日常,好好照顧自己,生命才會有圓滿的結束!

2021/03/21

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